劉相艷 莊 莉

作者單位：310022 樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院肝移植中心

肝血管肉瘤(HAS)是一種罕見(jiàn)的內(nèi)皮源性腫瘤，占肝臟惡性腫瘤的0.53%～2%[1-2]。HAS發(fā)病迅速，惡性程度較高，預(yù)后較差，平均中位生存期為6個(gè)月[3]。肝血管肉瘤臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易誤診、漏診。本文匯報(bào)1例誤診為肝細(xì)胞癌的肝血管肉瘤。

1 臨床資料

患者，男性，48歲，銷售員。2017年6月8日因“雙下肢水腫1周”入院?；颊呷朐簳r(shí)無(wú)乏力、納差、腹痛、消瘦等不適，CT示肝占位。患者既往有長(zhǎng)期飲酒史，無(wú)乙型肝炎、丙型肝炎病史。查體：全身皮膚鞏膜重度黃染，雙下肢輕度水腫，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，余體征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素187 μmol/L，直接膽紅素157 μmol/L，血漿氨 88 μmol/L，凝血酶原時(shí)間16 s，糖類抗原125(CA125) 43.69 U/mL，鐵蛋白421.7 ng/mL，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等均陰性。腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，考慮肝細(xì)胞癌。PET/CT示：肝內(nèi)多發(fā)病變伴葡萄糖代謝增高，考慮肝細(xì)胞癌可能性大，肝外未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。診斷為酒精性肝硬化失代償期，肝細(xì)胞癌，肝功能衰竭。由于患者肝臟多發(fā)腫瘤，無(wú)法行手術(shù)切除，為延長(zhǎng)生存時(shí)間，于2017年6月30日行挽救性肝移植。術(shù)中見(jiàn)肝硬化明顯，肝內(nèi)多發(fā)占位，較大腫塊直徑10 cm，肝臟淤膽明顯，少量腹水，未見(jiàn)腫瘤肝外轉(zhuǎn)移。病理結(jié)果：上皮樣血管肉瘤伴壞死(圖1)。免疫組織化學(xué)檢測(cè)：CD99陽(yáng)性，CD34陽(yáng)性，CK19灶陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性30%，EMA灶陽(yáng)性，Hepatocyte陰性，CKP陰性，CK8/18陰性，p53陰性，F(xiàn)8陰性。術(shù)后長(zhǎng)期服用他克莫司+麥考酚那腸溶片抗排異治療，維持FK-506水平6～8 ng/mL。術(shù)后1個(gè)月肝功能恢復(fù)出院。術(shù)后3個(gè)月起出現(xiàn)骶尾部疼痛，腰椎MRI示：腰椎及骶尾椎多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)狀、片狀及團(tuán)狀稍高T1稍高T2信號(hào)，界不清，T2 STIR高信號(hào)，腰椎多發(fā)骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移瘤考慮(圖2)。予他克莫司減量，加用西羅莫司抗排異治療，并行全身化學(xué)治療(表柔比星+異環(huán)磷酰胺+恩度)，經(jīng)過(guò)4個(gè)療程的治療，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)彌漫性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，肝臟MRI示：肝內(nèi)多發(fā)類圓形病灶，稍高T1稍高T2信號(hào)，邊界欠清，DW1呈稍高信號(hào)，考慮肝臟彌漫多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(圖3)。予肝動(dòng)脈化學(xué)治療栓塞(TACE)和侖伐替尼、來(lái)那度胺、貝伐珠單抗等治療，均效果不佳，最終于術(shù)后17個(gè)月死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移引起的多臟器衰竭。

圖1 病肝病理 HE染色 ×100

圖2 術(shù)后3個(gè)月腰椎MRI影像

圖3 術(shù)后7個(gè)月肝臟MRI影像

2 討論

HAS是一種罕見(jiàn)的內(nèi)皮源性腫瘤，發(fā)病率較低，但惡性程度較高，預(yù)后較差。男性發(fā)病率是女性的3倍以上，發(fā)病高峰期為60歲[4]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與長(zhǎng)期接觸氯乙烯、砷劑及二氧化釷等有關(guān)，有研究報(bào)道長(zhǎng)期口服甾體激素會(huì)導(dǎo)致HAS[5-6]，亦有良性肝血管瘤惡變?yōu)镠AS的報(bào)道[7]。

HAS臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。王建等[1]分析了16例HAS患者的臨床資料，其中13例表現(xiàn)為腹脹、腹痛，其他的表現(xiàn)為腹部包塊、黃疸、腹水、發(fā)熱，另有2例出現(xiàn)腫瘤破裂導(dǎo)致的急腹癥和貧血，術(shù)前僅有1例行肝穿刺活組織檢查確診為HAS，確診率為7.69%。臨床上HAS需與肝細(xì)胞癌、肝血管瘤、肝衰竭以及肝小靜脈閉塞等疾病鑒別診斷。在增強(qiáng)CT和MRI中，HAS病變表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、顯性腫塊或彌漫性浸潤(rùn)，但在各掃描期，病灶的強(qiáng)化程度始終低于同期的肝動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈[8]。PET/CT可幫助診斷有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移瘤[9]。HAS的確診方法主要是手術(shù)切除組織的病理結(jié)果或尸檢。HAS的典型病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞覆蓋性生長(zhǎng)，肝竇狀隙擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞肥大，腫瘤細(xì)胞多角形，細(xì)胞核不典型，顏色深染。CD31、CD34和ERG等血管內(nèi)皮標(biāo)志物陽(yáng)性可幫助確診HAS[10]。

目前手術(shù)切除是HAS的首選治療方案。術(shù)后聯(lián)合規(guī)范化學(xué)治療(鉑類聯(lián)合其他化學(xué)治療藥物，如多柔吡星、阿霉素、氟尿嘧啶等)可能能夠延長(zhǎng)患者的生存期，提高生存質(zhì)量。對(duì)于合并自發(fā)性出血的HAS患者，選擇性肝動(dòng)脈栓塞(TAE)是首選的治療方案[11]。而對(duì)于不能手術(shù)切除的彌漫性HAS患者，可考慮行經(jīng)皮經(jīng)肝動(dòng)脈化學(xué)治療栓塞(TACE)[12]。肝移植手術(shù)可作為一種嘗試性治療手段，但預(yù)后欠佳。Husted等[13]分析了19例接受肝移植手術(shù)的HAS患者，術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)率為100%，5年生存率僅5%。李俊杰等[14]報(bào)道了2例接受肝移植手術(shù)的HAS患者，分別在術(shù)后1個(gè)月及8個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而死亡。

貝伐單抗是一種針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的人源化單克隆抗體，具有抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用。本病例術(shù)前誤診為肝細(xì)胞癌，因合并肝功能衰竭，術(shù)前未行肝穿刺活組織檢查以明確病理診斷，術(shù)后病理診斷為HAS。術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，根據(jù)病理結(jié)果，在全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，先后給予侖伐替尼靶向治療和貝伐珠單抗治療，均未能明顯緩解病情，最終因腫瘤全身轉(zhuǎn)移引起多臟器衰竭而死亡。

總之，HAS的惡性程度較高，預(yù)后較差，臨床表現(xiàn)不典型。對(duì)于無(wú)乙型肝炎病史、AFP陰性的多發(fā)性肝臟腫瘤患者，尤其是有氯乙烯等毒物接觸史的患者，要高度懷疑HAS。對(duì)于無(wú)出血或肝衰竭的患者，可考慮行肝穿刺活組織檢查以明確診斷。對(duì)單發(fā)的HAS首選手術(shù)治療，肝移植術(shù)可作為合并肝衰竭、不能耐受其他治療的患者的挽救性治療手段，但遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想，中位生存時(shí)間<6個(gè)月，故目前不推薦肝移植手術(shù)作為HAS的積極治療手段[13-16]。