王桂禎，郭長峰，阮輝輝，莊育剛，陳艷清，彭 滬

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診科，上海 200072）

挪威疥（Norwegian scabies），又名結(jié)痂性疥瘡（crusted scabies），是一種由人疥螨（Sarcoptes scabies var.hominies）感染引起的泛發(fā)性嚴(yán)重疥瘡［1?2］。與經(jīng)典的疥瘡不同，挪威疥好發(fā)于免疫缺陷和感覺功能減退人群，其臨床表現(xiàn)常不典型，容易誤診或漏診，且傳染性大，對(duì)患者及其家庭危害大［3］。為進(jìn)一步明確其流行特點(diǎn)和臨床診療特征，本研究系統(tǒng)性回顧分析了1990—2017年我國大陸地區(qū)報(bào)道的43 例感染病例。

1 資料與方法

以“疥瘡”“挪威疥”“結(jié)痂性疥瘡”等為關(guān)鍵詞，從“PubMed”“維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫”“中國知網(wǎng)”以及“萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)”等數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)搜索所有相關(guān)的相關(guān)中英文文獻(xiàn)報(bào)道，起始時(shí)間為1990年 1月，截止時(shí)間為 2017年 12月。所有納入病例均以病理診斷或疥螨鏡檢陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除非《中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊》（中國科學(xué)技術(shù)信息研究所）或《中文核心期刊要目總覽》收錄期刊所發(fā)表的文獻(xiàn)。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，采集所有患者的基本特征（年齡、性別、生活地區(qū)）、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療以及預(yù)后等相關(guān)信息。統(tǒng)計(jì)所有患者的年齡、性別、地理分布、病程等數(shù)據(jù)，探索其基本病史、臨床癥狀、皮疹性質(zhì)與分布部位及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，分析其誤診發(fā)生比例與原因、治療方案及預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

通過文獻(xiàn)檢索，共獲得“我國大陸地區(qū)挪威疥”（1991—2017年）相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道 83 篇，排除文獻(xiàn)綜述、非中國科技核心期刊、重復(fù)報(bào)道病例及臨床資料不全文獻(xiàn)47 篇；另有3 篇文獻(xiàn)（發(fā)表于《嶺南皮膚性病科雜志》和《中日友好院學(xué)報(bào)》）臨床資料詳實(shí)、專業(yè)性強(qiáng)，盡管非核心期刊，經(jīng)討論后亦納入本研究［4?6］。本文共納入相關(guān)文獻(xiàn) 39 篇，共計(jì) 43 例挪威疥。所有病例均經(jīng)過病理學(xué)診斷或疥螨鏡檢鑒定確診，其中2000年以前報(bào)道17 例，2010年以前報(bào)道15 例，2017年以前報(bào)道 11 例。

2.1 基本特征

本研究納入的43 例挪威疥病例中，患者女性18 例（41.9%），發(fā)病年齡在 88 d ～86 歲，平均發(fā)病年齡為（53.7±27.2）歲，主要以 50 歲以上患者（26例）為主，18 歲以下少兒患者7 例。我國挪威疥病例報(bào)告的地理分布如表1 所示，全國17 個(gè)省市有報(bào)道，以東部地區(qū)（74.4%）最為常見，其中廣東（9例）、上海（7 例），報(bào)道最多，此外中西部省市亦有散發(fā)病例。該病通常急性起病，然而大多數(shù)（37 例）患者因重視不足或醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不夠，常遷延數(shù)周到1年，平均（3.5±1.3）個(gè)月確診并給予正確治療。

表1 我國挪威疥報(bào)道的地理分布Tab.1 Geographic distribution of Norwegian scabies in China mainland

2.2 臨床表現(xiàn)

挪威疥好發(fā)于身體虛弱或免疫功能低下的人群。本研究43 例患者中，絕大多數(shù)（40 例）為長期臥床或合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，其中16 例（37.2%）因結(jié)締組織病、自身免疫性皰病等疾病長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（≥3 周），5 例為腦中風(fēng)患者，3 例慢性阻塞性肺病患者，3 例營養(yǎng)不良患者，其他合并疾病還包括老年癡呆、惡性腫瘤、播散性結(jié)核感染、高IgE 血癥等，見表2。

表2 挪威疥患者基礎(chǔ)疾病狀況分析Tab.2 Existing physical illnesses in patients with Norwegian scabies

所有患者均有挪威疥的典型皮疹“角化性痂皮或鱗屑”，見表3。以手足部位（尤指間）最為常見（39 例，90.7%），多表現(xiàn)為污黃色厚痂，伴有特殊的臭味，其中13 例（30.2%）患者伴有顯著的指甲增厚變形；其次為軀干（36 例）與四肢（33 例），主要表現(xiàn)為銀屑病樣鱗屑；頭皮、面部及會(huì)陰部位角化型皮損相對(duì)少見。大多數(shù)患者仍可見經(jīng)典疥瘡的皮損特點(diǎn)，軀干與四肢曲側(cè)及指間可見散在分布的斑丘疹及水泡，少數(shù)患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣皮損（陰囊多見）。絕大多數(shù)患者（41 例）伴有顯著的瘙癢，尤以夜間為??；2 例患者瘙癢癥狀不明顯，可能與患者的截癱狀態(tài)或口服糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)［7?8］。此外，13 例患者合并不同程度的低白蛋白血癥，6 例合并不同程度的貧血。

表3 挪威疥患者的臨床皮損特點(diǎn)Tab.3 Clinical characteristics of cutaneous lesions in patients with Norwegian scabies

2.3 診斷

挪威疥的診斷主要依賴于典型的臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查［3，9］。本研究中，所有的患者均可見較為典型的“角化型痂皮或鱗屑”皮疹，多合并劇烈的瘙癢，然而仍有30 例（69.7%）患者早期診斷過程中發(fā)生誤診；其中最常誤診為濕疹（16 例）和紅皮病（9例），其它疾病如藥物疹（4 例）、真菌感染（3 例）、瘙癢癥（1 例）、皰疹樣皮炎（1 例）、類天皰瘡（1 例）等的誤診亦有發(fā)生。值得關(guān)注的是，18 例患者（41.9%）在醫(yī)院診治過程中，引起了多名陪護(hù)家屬及醫(yī)護(hù)人員的接觸性感染（最多致20 余名人員罹患疥瘡）［10?11］。與此同時(shí)，8 名患者追問家族史時(shí)，發(fā)現(xiàn)其家人有疥瘡病史。所有病例最終均經(jīng)病理學(xué)診斷或疥螨鏡檢鑒定而確診。

2.4 治療和預(yù)后

挪威疥的治療與經(jīng)典疥瘡一樣，主要治療在于殺蟲、對(duì)癥止癢及處理并發(fā)癥［12?13］。本研究中 37 例詳細(xì)報(bào)道了治療方案，32 例單用硫乳膏或聯(lián)合其他殺蟲制劑，其它方案如克羅米通擦劑（7 例）、水楊酸軟膏（5 例）及林丹乳膏（2 例）、丁香羅勒乳膏（1例）等。臨床結(jié)局方面，除 1 例因療效不佳失隨訪［14］、1 例死于嚴(yán)重肺部感染（皮損治療有效）［15］外，大多數(shù)預(yù)后良好（38 例痊愈，3 例皮損顯著消退出院，共 41 例，約占95.3%）。

3 討 論

疥瘡是由疥螨在人體表皮寄生引起的接觸性傳染性皮膚病，其皮疹特點(diǎn)為瘙癢性丘疹和皮膚隧道。挪威疥是一種特殊類型的疥瘡，常表現(xiàn)為嚴(yán)重的角化性痂皮和脫屑，故又稱為結(jié)痂性疥瘡，臨床容易被忽視［2］。與經(jīng)典疥瘡相比，挪威疥通常較嚴(yán)重，皮疹廣泛出現(xiàn)，其痂皮和鱗屑中含有數(shù)以千計(jì)的疥螨（普通疥瘡?fù)ǔＩ儆?00 個(gè)），具有很強(qiáng)的接觸傳染性［16］。本研究發(fā)現(xiàn)中國大陸地區(qū)高達(dá)41.9%的挪威疥患者曾引起多名家屬和醫(yī)護(hù)人員的感染。因此，挪威疥是引起我國疥瘡局域流行潛在的重要傳染源。

疥瘡是一種世界范圍內(nèi)傳播的寄生蟲性皮膚?。?2］。在我國，挪威疥多見于東部地區(qū)，其中尤以廣東、上海報(bào)道最多，中西部地區(qū)呈散發(fā)趨勢(shì)。這可能與不同地區(qū)的人群分布密度有關(guān)，我國東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，人口密度較高，有利于疥螨的局域傳播。疥螨可侵犯不同年齡、種族、階層的人群，然而挪威疥則好發(fā)于免疫功能低下的人群，例如艾滋病、器官移植及血液腫瘤患者等［17］。在我國，挪威疥多見于50 歲以上人群，93%以上合并有基礎(chǔ)疾病，其中37.2%的患者曾長期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其他危險(xiǎn)因素如腦中風(fēng)、慢性阻塞性肺病等亦較常見，提示我國挪威疥的易感人群可能與國外報(bào)道存在一定的差異。近年來，隨著老年化進(jìn)程的加劇，我國相關(guān)免疫受損人群呈顯著上升趨勢(shì)，挪威疥的實(shí)際發(fā)病率可能逐年增加，已成為危害我國人民健康的潛在威脅，不容忽視。

挪威疥的臨床皮損主要表現(xiàn)為瘙癢性“痂皮或鱗屑”，與紅皮病、銀屑病、藥物疹等皮疹相似［18］，臨床極易誤診漏診。我國的挪威疥患者總體病程遷延，平均（3.5±1.3）個(gè)月方才確診，大多數(shù)患者在早期診斷過程中曾發(fā)生誤診，誤診率高達(dá)69.7%，這可能跟醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足、重視不夠密切相關(guān)。與其它鱗屑性皮膚病不同，研究發(fā)現(xiàn)挪威疥常表現(xiàn)為污黃色厚痂，伴有特殊的臭味，以手足部位（尤其指間）最典型最常見，部分患者同時(shí)伴有甲下角化增生。其次，因挪威疥常由普通疥瘡遷延進(jìn)展而來，多數(shù)患者仍可見經(jīng)典疥瘡的皮疹，如散發(fā)的丘皰疹和隧道等。瘙癢是疥瘡的重要臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為奇癢（尤以夜間為重），這種癥狀主要源于活動(dòng)性疥螨、蟲卵及其排泄物對(duì)皮膚神經(jīng)末梢的刺激［1?2］。本研究發(fā)現(xiàn)大部分挪威疥患者瘙癢顯著，然而少數(shù)患者可能因機(jī)體基礎(chǔ)疾病或免疫抑制而對(duì)瘙癢無明顯反應(yīng)。增強(qiáng)對(duì)挪威疥典型皮損與臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于正確診斷挪威疥、降低其誤診率十分重要。

除了典型的臨床表現(xiàn)，病史問診對(duì)我國挪威疥的早期診斷也十分重要。本研究中，約半數(shù)挪威疥患者具有明確的家族感染或接觸傳染病史。當(dāng)易感人群出現(xiàn)典型的角化性痂皮或鱗屑，同時(shí)伴有明確的疥瘡接觸／傳染史，高度提示罹患“挪威疥”的可能。最終診斷仍有賴于病原學(xué)檢查，當(dāng)皮損樣本或病理切片鏡檢發(fā)現(xiàn)疥螨、卵、卵殼或其糞便（硬糞塊）［9，18］，即可確診“挪威疥”。由于挪威疥患者皮疹中存有大量的疥螨，病原學(xué)診斷陽性率極高，相對(duì)容易。此外，挪威疥的治療方案與經(jīng)典疥瘡一致，主要以殺蟲、止癢為主，如能及時(shí)診治其預(yù)后通常良好。與國外不同的是，而我國抗疥治療多選用硫乳膏（86%），而國外同行多選用撲滅司林、林丹等外用制劑［13］，這可能與硫乳膏制作簡單、價(jià)格便宜以及中醫(yī)傳承等因素相關(guān)。除個(gè)別挪威疥患者死于嚴(yán)重的系統(tǒng)性合并疾病外，絕大多數(shù)患者局部治療顯效，預(yù)后良好。

綜上所述，挪威疥病情嚴(yán)重，傳染性大，臨床誤診率高，對(duì)患者身心健康及其家庭生活質(zhì)量影響甚大。提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)問診病史，熟悉皮疹特點(diǎn)，及時(shí)開展病原學(xué)檢查，有利于疾病的早期診治和流行病學(xué)防控。