楊力仁，尚 麗，漆翠芳，謝桂蘭，王瑞奇，黃麗燕，辛 娟，王珊珊，楊文方

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710061；3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100191；4.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032)

不良妊娠結(jié)局是造成母嬰死亡的主要原因，其中妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病是最常見的母親不良妊娠結(jié)局[1]。據(jù)統(tǒng)計，陜西省2010至2013年不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率(25.45%)遠高于國內(nèi)外報道水平(5%～20%)，其中早產(chǎn)、低出生體重和出生缺陷占該省新生兒不良妊娠結(jié)局的近一半[2]。隨著社會的發(fā)展，孕婦的生活行為更為復(fù)雜化，且更容易暴露于各種復(fù)雜的環(huán)境因素，因此明確影響不良妊娠結(jié)局的生活行為及環(huán)境危險因素并制定針對性的母嬰管理及預(yù)防措施，對改善婦幼健康具有極其重要的應(yīng)用價值。但現(xiàn)有相關(guān)研究的結(jié)論仍不統(tǒng)一，且相關(guān)暴露因素仍需進一步的補充并細化。因此，本研究分析了圍孕期生活行為環(huán)境危險因素對不良妊娠結(jié)局的影響，以期為不良妊娠結(jié)局的一級預(yù)防策略提供更為細化有效的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2016年5月至2017年2月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治且發(fā)生不良妊娠結(jié)局的孕婦54例作為病例組，另隨機選取同期產(chǎn)檢正常并懷有健康胎兒的孕婦237例作為對照組。研究對象的納入標(biāo)準為：①孕齡介于20～40歲之間；②具有完整的孕期產(chǎn)檢資料及妊娠結(jié)局相關(guān)記錄；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準為：①雙胎或多胎妊娠者；②子代發(fā)生死產(chǎn)者；③患有嚴重心、肝、腎、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病者。該研究設(shè)計已通過了西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查，所有研究對象均知情同意參與研究。

1.2 資料收集

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，由統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員對病例組及對照組孕婦進行面對面的問卷調(diào)查及電話跟蹤隨訪。具體的調(diào)查內(nèi)容包括：①社會人口學(xué)特征：年齡、居住地、工作類型、教育程度、家庭月收入等；②孕產(chǎn)史：孕次、產(chǎn)次、既往不良妊娠史、本次孕前BMI及孕期增重情況等；③圍孕期生活行為：睡眠質(zhì)量、心理狀況以及加熱腹部、化妝和美甲的頻次等；④圍孕期環(huán)境因素暴露：被動吸煙的頻次、噪音、工農(nóng)業(yè)暴露史、寵物接觸史及居所裝修史等；⑤妊娠結(jié)局：本次妊娠是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局。所有問卷信息均為自我報告。

1.3 不良妊娠結(jié)局的診斷標(biāo)準

本研究中不良妊娠結(jié)局包括：①妊娠期高血壓疾病：包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓；②妊娠期糖尿病：妊娠前的糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病；③早產(chǎn)：妊娠達到28周但不足37周分娩者；④低出生體重：足月胎兒出生1小時內(nèi)的體重小于2 500g；⑤出生缺陷：指胚胎或者胎兒在發(fā)育過程中所發(fā)生的結(jié)構(gòu)或功能代謝異常。上述診斷標(biāo)準均參考《婦產(chǎn)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第九版[3]。

1.4 變量的分組及其在多因素分析中的賦值

各變量的分組及其在多因素Logistic回歸分析中的賦值情況見表1。其中，生活行為及環(huán)境暴露相關(guān)變量的定義為：①睡眠質(zhì)量差：睡眠不規(guī)律，常有疲憊感，且頻率>1次/周；②頻繁緊張或抑郁：頻率>1次/天；③被動吸煙、化妝及美甲：經(jīng)常(>1次/天)，偶爾(1-6次/周)，無(<1次/周)；④有工農(nóng)業(yè)暴露：生活在農(nóng)業(yè)區(qū)(種植地0.25里以內(nèi))，或居住環(huán)境周圍有排放溶劑和重金屬的廢物處理廠或工廠、1 000米內(nèi)的地方有排放廢氣的工廠，或從事鉛作業(yè)崗位或在工作中接觸有機溶劑、重金屬，或圍孕期接觸過除草劑/滅鼠劑/消毒劑等其他化學(xué)物質(zhì)；⑤有裝修/新家具：最近家中或單位有進行過裝修或購置過新家具；⑥養(yǎng)寵物：家中有飼養(yǎng)寵物。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

表1 變量賦值表Table 1 Variable assignment table

2 結(jié)果

2.1一般資料

本研究共納入孕婦291例，平均年齡(29.75±3.85)歲。其中病例組54人，對照組237人。兩組間年齡、居住地、孕前BMI、產(chǎn)次和不良妊娠史，均存在顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 一般人口學(xué)特征Table 2 General characteristics

2.2生活行為和環(huán)境因素

單因素Logistic回歸分析顯示，圍孕期頻繁發(fā)生緊張抑郁情緒、及母體噪音暴露均是不良妊娠結(jié)局的顯著風(fēng)險因素(均P<0.05)。且在調(diào)整相關(guān)協(xié)變量后，病例組孕婦發(fā)生頻繁緊張及抑郁情緒的頻數(shù)(OR=4.13，95%CI：1.26～13.53)、對噪音的暴露程度(aOR=2.88，95%CI：1.01～8.17)仍顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但其他因素在兩組間未見顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

表3 兩組孕婦生活行為和環(huán)境因素暴露的比較[n(%)]Table 3 Comparison of life behavior and environmental factors exposure between the two groups [n(%)]

注：a：采用單因素Logistic回歸分析，未調(diào)整混雜因素；b：采用多因素Logistic回歸分析，調(diào)整了年齡、教育程度、居住地、孕前BMI、產(chǎn)次和不良妊娠史；*：P<0.10；**：P<0.05；-：未納入多因素分析。

3 討論

數(shù)年來，提高出生人口素質(zhì)一直是婦女保健與計劃生育領(lǐng)域的工作重點，而不良妊娠結(jié)局已然成為當(dāng)下影響出生人口素質(zhì)的首要問題，因此亟需明確不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素，并制定針對性的一級預(yù)防策略。本研究采用二元Logistic回歸模型分析了圍孕期生活行為和環(huán)境因素對不良妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)圍孕期頻繁的緊張或抑郁情緒及噪音暴露是不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素，為不良妊娠結(jié)局的群體防控提供了充分有效的科學(xué)依據(jù)。

3.1社會人口學(xué)特征對不良妊娠結(jié)局的影響

有較多研究表明居住地、年齡、既往不良妊娠史、孕前BMI等因素與不良妊娠結(jié)局有關(guān)[4-11]，這與我們的研究結(jié)果一致。既往研究認為，母親較高的受教育程度是不良妊娠結(jié)局的保護因素[4,8]，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象。這可能是因為國民素質(zhì)教育的提高、醫(yī)療條件的改善以及交通設(shè)施便利等因素使得不同教育層次的孕婦對產(chǎn)前檢查、孕期保健等的重視程度以及接觸程度相差不大。

Sheen等[5]認為孕婦年齡的增加會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局風(fēng)險增加。這可能是母親健康程度隨著年齡增加下降，自身伴隨疾病的可能性增加及機體老化所導(dǎo)致的。且隨著“全面兩孩”政策的推行，近幾年高齡孕婦(年齡≥35歲)的比例上升明顯[5]，因此在臨床上應(yīng)當(dāng)重視此類人群的圍孕期管理及健康教育，并借助有效的監(jiān)測及干預(yù)措施，減少不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。

3.2生活行為和環(huán)境因素對不良妊娠結(jié)局的影響

基于高危因素的一級預(yù)防策略是降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最為有效的措施，其中針對圍孕期生活行為及環(huán)境暴露的風(fēng)險防控是改善妊娠結(jié)局的最優(yōu)投資。本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，暴露于環(huán)境噪音以及頻繁的緊張、抑郁情緒是不良妊娠結(jié)局的獨立影響因素，與其他類似研究的結(jié)果一致[12-13]。環(huán)境噪音暴露是現(xiàn)階段研究的關(guān)注重點，研究發(fā)現(xiàn)合適的外界和母體的聲音刺激有助于胎兒聽覺器官和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，但過度的噪音暴露則會對胎兒造成損傷[14]，也可能會對母親產(chǎn)生一定的影響。隨著社會化和科技的進展，我國交通日益發(fā)達，住宅區(qū)多與交通線路相鄰，大大增加了居民對噪音暴露的風(fēng)險。因此在進行圍孕期健康宣教時，需注重對噪音暴露危害及預(yù)防措施的宣教，提高孕產(chǎn)婦對噪音暴露的認知水平并建立規(guī)范化的防護行為。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)圍孕期頻繁的緊張抑郁也是增加不良出生結(jié)局的風(fēng)險因素。由于孕期機體激素水平的波動，以及來自社會環(huán)境、家庭及自身等各方面的應(yīng)激作用，孕婦的緊張抑郁情緒較為普遍[13]。但在實際生活中缺乏對孕婦心理健康的關(guān)注，因此臨床以及衛(wèi)生部門在制定孕婦保健服務(wù)的政策和措施時，應(yīng)當(dāng)重視孕婦心理情況，對有心理問題的孕婦進行針對性的心理干預(yù)和疏導(dǎo)，同時對孕婦的家人進行有效的健康教育，多方協(xié)同改善孕期母體的情緒狀況，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。

但本研究并沒有觀察到其他因素(包括被動吸煙、化妝美甲、裝修/新家具、工農(nóng)業(yè)暴露、寵物等)對不良妊娠結(jié)局的顯著影響，該結(jié)論與之前研究結(jié)果有差異，可能與孕婦在懷孕之后會主動采取自我防護行為，控制自身對這類危險因素的暴露風(fēng)險，例如丈夫不會在孕婦面前抽煙，家里暫時不養(yǎng)寵物，孕婦較少染發(fā)、化妝美甲等[15]。

綜上所述，圍孕期頻繁的緊張、抑郁情緒及噪音暴露可能會導(dǎo)致孕婦與胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加，因此，應(yīng)加強對育齡婦女的健康教育以及心理干預(yù)，促進其養(yǎng)成健康的行為生活方式，預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。