朱欣欣，符 佳，楊亞榮

(西安市兒童醫(yī)院感染科，陜西 西安 710003)

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種兒童常見(jiàn)急性傳染病，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱和腮腺非化膿性腫脹，3～14歲兒童為流行性腮腺炎好發(fā)年齡，男性多于女性，男女比例為(1.47～1.88)∶1[1-4]。睪丸炎是青春期及青春后期男性流行性腮腺炎患兒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道其患病率達(dá)20%～30%[5-6]。得益于疫苗的接種，流行性腮腺炎及其合并睪丸炎的發(fā)病率較以往明顯下降，但近年來(lái)，全球范圍內(nèi)仍有流行性腮腺炎的暴發(fā)，其中合并睪丸炎的病例亦有增加[5，7]。有研究提出，在相關(guān)人群已經(jīng)普遍接種腮腺炎疫苗后，流行性腮腺炎及其合并睪丸炎可能會(huì)出現(xiàn)一些新的臨床特征，比如熱峰下降、熱程及住院時(shí)間縮短等[8-9]。近年來(lái)，亦有關(guān)于疫苗接種后腮腺炎合并睪丸炎臨床特征的研究，但少有專門(mén)針對(duì)兒童流行性腮腺炎合并睪丸炎的研究。基于此，本研究分析了兒童流行性腮腺炎合并睪丸炎的臨床特征，并對(duì)短期預(yù)后進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1研究資料

收集2013年1月至2018年8月在西安市兒童醫(yī)院感染科診斷為流行性腮腺炎合并睪丸炎的男性患兒20例為研究組，診斷為單純性流行性腮腺炎男性患兒24例為對(duì)照組。對(duì)兩組患兒均進(jìn)行了病史采集，體格檢查及必要的超聲檢查。根據(jù)收集的臨床資料，比較兩組患兒的發(fā)病年齡、熱程、熱峰，腮腺腫大與出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間間隔等臨床表現(xiàn)及住院時(shí)間；并分析了疫苗接種情況，腮腺/睪丸受累情況，腮腺腫大與出現(xiàn)睪丸炎時(shí)間間隔，以及治療、短期預(yù)后等情況。本資料為回顧性研究，并未泄露研究對(duì)象隱私，且所有納入對(duì)象住院期間的治療均已簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國(guó)疾病防治中心2007年發(fā)布的流行性腮腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 270-2007)，本研究中所有患兒均被臨床診斷為流行性腮腺炎，均出現(xiàn)單側(cè)或者雙側(cè)腮腺和(或)其他唾液腺腫脹、疼痛，張口和咀嚼或進(jìn)食酸性食物時(shí)疼痛加劇。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為流行性腮腺炎的男性患兒伴有睪丸發(fā)紅、腫脹、疼痛及觸痛等表現(xiàn)，納入研究組；診斷為流行性腮腺炎且無(wú)合并癥及并發(fā)癥的男性患兒納入對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①女性患兒；②年齡大于18歲；③研究組中除了合并睪丸炎之外存在其他并發(fā)癥(如腦炎、胰腺炎等)及合并癥(如合并支氣管炎、扁桃體炎等)；④對(duì)照組中存在并發(fā)癥及合并癥者。

1.2.2治療方法

對(duì)兩組患兒均給予注射用重組人干擾素α1b(國(guó)藥準(zhǔn)字S10960058)對(duì)癥支持治療，1g·kg-1·d-1，肌注，連用3～5天；在此基礎(chǔ)上，對(duì)研究組患兒增加了小劑量地塞米松(國(guó)藥準(zhǔn)字H41020036)靜脈輸注治療，0.3～0.5mg·kg-1·d-1，療程為5～7天。

1.2.3臨床評(píng)價(jià)

治愈：體溫下降至正常，腮腺腫脹及睪丸腫痛消失；好轉(zhuǎn)：體溫下降，腮腺腫脹明顯緩解，睪丸腫痛顯著改善；無(wú)效：持續(xù)發(fā)熱，腮腺及睪丸癥狀未見(jiàn)改善[10-11]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料的比較

在2013年1月至2018年8月期間西安市兒童醫(yī)院感染科共收治464名流行性腮腺炎患兒，其中男性337人，有20人合并睪丸炎，其發(fā)生率為5.93%。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本次研究組納入20例，對(duì)照組納入24例。

研究組患兒年齡為10～15歲，對(duì)照組患兒年齡為10～13歲。研究組患兒腮腺雙側(cè)受累占95.00%(19/20)，對(duì)照組患兒腮腺雙側(cè)受累占79.17%(19/24)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.50，P>0.05)。研究組所有患兒均出現(xiàn)陰囊腫脹，有85.00%(17/20)為單側(cè)睪丸受累；腮腺腫大與出現(xiàn)睪丸炎時(shí)間間隔為2～15天，平均為(4.80±2.73)天。對(duì)照組中有1例患兒無(wú)發(fā)熱，其余患兒均有發(fā)熱；研究組中患兒均有發(fā)熱。兩組患兒的年齡、出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間、熱程、熱峰、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2研究組患兒睪丸炎超聲表現(xiàn)

研究組患兒均有睪丸腫痛及睪丸炎癥表現(xiàn)，其中3例為雙側(cè)受累，其余17例均為單側(cè)受累，左側(cè)8例(占40.00%)，右側(cè)9例(占45.00%)。有2例陰囊超聲未見(jiàn)異常，其余18例(90.00%)患兒陰囊超聲表現(xiàn)多樣，包括：附睪異?；芈?、睪丸血流增加、睪丸增大、附睪增大、鞘膜積液、睪丸扭轉(zhuǎn)及睪丸靜脈曲張等，最常見(jiàn)表現(xiàn)為睪丸增大、附睪增大、睪丸靜脈曲張及鞘膜積液，亦可出現(xiàn)多種表現(xiàn)并存，見(jiàn)表2。

表1 研究組與對(duì)照組一般臨床資料的比較結(jié)果Table 1 Comparison of general clinical data of the patients between the two

表2 研究組患兒陰囊B超檢查結(jié)果(n=20)Table 2 Ultrasonographic findings of the scrotum of the patients with mumps orchitis in the study group(n=20)

2.3轉(zhuǎn)歸及短期隨診

對(duì)照組患兒均痊愈出院，治愈率為100.00%；研究組除2名患兒在好轉(zhuǎn)后放棄繼續(xù)治療外，其余18名患兒均痊愈，治愈率為90.00%。在患兒出院后的7～10天內(nèi)，研究組有11例根據(jù)出院醫(yī)囑進(jìn)行了復(fù)診，其中10例臨床癥狀、體格及陰囊超聲檢查均未見(jiàn)異常；有1例10歲10個(gè)月的患兒在出院7天后再次出現(xiàn)陰囊部位疼痛，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，該患兒出院后與同伴玩耍時(shí)曾有陰囊擦傷史，完善陰囊超聲檢查顯示正常，經(jīng)對(duì)癥治療2天后癥狀消失，因此考慮該患兒再次出現(xiàn)陰囊部位疼痛系擦傷所致，與既往睪丸炎無(wú)關(guān)。研究組患兒未見(jiàn)睪丸萎縮情況出現(xiàn)。

2.4疫苗接種情況

研究組中有15例(75.00%)患兒曾按免疫接種程序接種麻腮風(fēng)疫苗(MMR)，另5例(25.00%)未能提供詳細(xì)預(yù)防接種史；對(duì)照組中有19例(79.17%)接種了MMR疫苗，3例(12.50%)未接種疫苗，2例(8.33%)接種史不詳。

3討論

3.1兒童流行性腮腺炎及合并睪丸炎發(fā)病分析

流行性腮腺炎是兒童常見(jiàn)傳染病，容易在托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校發(fā)生暴發(fā)流行。一項(xiàng)關(guān)于西安市流行性腮腺炎報(bào)道指出，2005至2014年10年間流行性腮腺炎年平均發(fā)病率為53.58/10萬(wàn)，高于陜西省及全國(guó)平均水平，仍處于高發(fā)態(tài)勢(shì)[12]。睪丸炎是青春期及青春后期男性流行性腮腺炎患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)國(guó)外相關(guān)報(bào)道，患病率達(dá)20%～30%[5-6]。隨著MMR疫苗的廣泛普及，流行性腮腺炎及睪丸炎的發(fā)病率在一段時(shí)間內(nèi)明顯下降。我國(guó)對(duì)流行性腮腺炎進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，流行性腮腺炎合并睪丸炎的發(fā)病率為16.3%[7]，低于國(guó)外相關(guān)報(bào)道。本研究顯示，在收治的337例男性流行性腮腺炎患兒中，有20名合并睪丸炎，其發(fā)生率為5.93%，低于國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，推測(cè)兒童流行性腮腺炎合并睪丸炎發(fā)生率較低。本研究顯示大年齡男性兒童患流行性腮腺炎更容易合并睪丸炎，這一結(jié)論也在其他相關(guān)研究中被提及[13-14]。流行性腮腺炎及其合并癥的潛在發(fā)病機(jī)制并未完全闡明，為何兒童流行性腮腺炎合并睪丸炎發(fā)病率低并無(wú)確切答案。預(yù)防接種可能在其中發(fā)揮著重要的作用。相關(guān)研究已證實(shí)了MMR疫苗的接種可在降低流行性腮腺炎發(fā)病率的同時(shí)減少其并發(fā)癥的出現(xiàn)[15]。在MMR疫苗普及之前，流行性腮腺炎及其并發(fā)癥大多數(shù)(約85%)發(fā)生于年齡小于15歲的兒童[16]。在我國(guó)，MMR疫苗自90年代被納入國(guó)家預(yù)防接種計(jì)劃，其后大部分兒童按計(jì)劃接種了MMR疫苗。除此之外，進(jìn)入青春期及青春期后男性激素水平會(huì)發(fā)生明顯變化，目前也有關(guān)于激素對(duì)于合并睪丸炎影響的一些推測(cè)[13]。

3.2流行性腮腺炎合并睪丸炎臨床特點(diǎn)分析

流行性腮腺炎合并睪丸炎臨床表現(xiàn)多樣。本研究中，研究組所有患兒均出現(xiàn)腮腺腫大及睪丸腫痛和睪丸炎癥表現(xiàn)，其中腮腺腫大以雙側(cè)多見(jiàn)，而睪丸炎多為單側(cè)，左右兩側(cè)發(fā)生率無(wú)差異。在一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的研究中，Tae等[9]對(duì)62名15～29歲的流行性腮腺炎合并睪丸炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)合并睪丸炎以單側(cè)多見(jiàn)，左、右睪丸發(fā)病率無(wú)差別。有研究顯示，睪丸炎多出現(xiàn)在腮腺腫大的1～2周后[5，8]，這與本研究觀察到的結(jié)果有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)兒童睪丸炎出現(xiàn)時(shí)間較早，可出現(xiàn)在腮腺受累后的2～15天。發(fā)熱是流行性腮腺炎和流行性腮腺炎合并睪丸炎常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。本研究顯示，流行性腮腺炎合并睪丸炎患兒熱峰高于單純流行性腮腺炎患兒；合并睪丸炎患兒發(fā)熱時(shí)間較單純流行性腮腺炎患兒長(zhǎng)，既往也有報(bào)道[8]與本研究結(jié)果相似。此外，本研究顯示合并睪丸炎患兒出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間較單純流行性腮腺炎患兒晚，關(guān)于該結(jié)論目前未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，具體原因尚不明確，可能與二次病毒血癥有關(guān)。一般認(rèn)為，腮腺炎病毒侵入體內(nèi)，在局部黏膜上皮細(xì)胞和淋巴結(jié)中復(fù)制，然后進(jìn)入血流，發(fā)生病毒血癥，由于病毒對(duì)腺體組織有高度親和性，病毒會(huì)進(jìn)入睪丸、胰腺等腺體再次復(fù)制，發(fā)生炎癥反應(yīng)[17]。

3.3流行性腮腺炎合并睪丸炎的治療及短期預(yù)后

腮腺炎病毒感染通常具有自限性，由于沒(méi)有針對(duì)性的抗病毒治療，故流行性腮腺炎及合并睪丸炎的治療以對(duì)癥支持為主。根據(jù)具體情況，必要時(shí)給予患者止痛、補(bǔ)液及睪丸丁字帶托起等治療。本研究中對(duì)所有合并睪丸炎的患兒均給予了干擾素聯(lián)合小劑量地塞米松治療，除2例患兒好轉(zhuǎn)后終止治療，其他均治愈出院，且后期隨診短期預(yù)后良好，無(wú)睪丸萎縮情況出現(xiàn)，與既往報(bào)道[18]結(jié)果一致。然而，干擾素及小劑量激素用于治療流行性腮腺炎合并睪丸炎目前仍有爭(zhēng)議?；谌傺撞《镜膹?fù)制是由病毒相關(guān)轉(zhuǎn)錄酶介導(dǎo)這一機(jī)理，干擾素被認(rèn)為在流行性腮腺炎及其合并癥治療中具有作用[1]。在一項(xiàng)關(guān)于干擾素治療流行腮腺炎合并睪丸炎的研究中指出，干擾素的使用可以緩解睪丸炎的臨床表現(xiàn)，如縮短熱程和睪丸疼痛的時(shí)間[19]。但在Yapanoglu等[20]的研究中觀察到，干擾素治療并不能預(yù)防睪丸萎縮。相關(guān)研究表明，合并睪丸炎時(shí)，給予小劑量激素有助于減輕睪丸疼痛和水腫，但是卻不會(huì)改變?cè)摬〉呐R床進(jìn)程及最終結(jié)果，不能預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)[5]。目前，對(duì)于流行性腮腺炎合并睪丸炎患兒并不推薦常規(guī)使用激素，一方面是因?yàn)樾┝考に氐氖褂貌⒉荒芨淖兗膊〉淖罱K結(jié)局[8]，并且有研究表明類固醇激素可降低睪酮的濃度，并增加促卵泡激素(FSH)和促黃體激素(LH)的濃度，這可能促進(jìn)出現(xiàn)睪丸萎縮而非預(yù)防其發(fā)生[1，21]。

3.4流行性腮腺炎疫苗及其預(yù)防作用

自從流行性腮腺炎疫苗問(wèn)世以來(lái)，全球流行性腮腺炎的發(fā)病率在短時(shí)間內(nèi)急劇下降[7，9]。流行性腮腺炎的發(fā)病人群也從兒童轉(zhuǎn)變?yōu)榍嗌倌?、青年等人群，且青少年及青年人群出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥的概率更高[13]。然而，即使在疫苗接種率不斷提高的情況下，近年來(lái)全球范圍內(nèi)仍不斷有流行性腮腺炎暴發(fā)流行的報(bào)道[9，22]。同樣，本研究中大多數(shù)患兒均已按計(jì)劃進(jìn)行了MMR疫苗接種，卻仍然發(fā)病。這一現(xiàn)象已被很多研究者關(guān)注并進(jìn)行了研究，分析該現(xiàn)象可能是由于MMR疫苗對(duì)腮腺炎病毒部分有效性及疫苗接種后免疫力的減弱等原因?qū)е碌腫22-24]。有研究表明，接種1劑腮腺炎疫苗的保護(hù)效果約為65%，接種2劑保護(hù)效果提升至約80%，疫苗總體保護(hù)效果約為70%，且接種后抗體水平在3～8年下降，提示了加強(qiáng)免疫的必要性[25]。

綜上，本研究顯示，大年齡的男性流行性腮腺炎患兒更容易合并睪丸炎，睪丸受累多在病程4.8天左右出現(xiàn)，多累及單側(cè)，左右兩側(cè)受累概率基本均等。與單純流行性腮腺炎患兒相比，合并睪丸炎患兒出現(xiàn)發(fā)熱延遲，熱峰更高，熱程及病程延長(zhǎng)。睪丸超聲表現(xiàn)多樣，以睪丸和附睪增大、睪丸靜脈曲張及鞘膜積液常見(jiàn)。臨床治療效果好，短期隨診未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮等情況出現(xiàn)。