李海英，陳真真，江倩男，袁 可

(1.菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274000；2.青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266034)

新生兒敗血癥(neonatal septicemia)是指新生兒期細(xì)菌或真菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染[1]。新生兒敗血癥病死率高，臨床表現(xiàn)呈非特異性，因此，早期識(shí)別顯得尤為重要。根據(jù)發(fā)病日齡，新生兒敗血癥分為早發(fā)型(≤3d)和晚發(fā)型(>3d)[2]。本文通過回顧分析2011年1月至2016年12月在青島市婦女兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室住院的新生兒敗血癥的相關(guān)資料，對(duì)比早發(fā)型與晚發(fā)型的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2011年1月至2016年12月在青島市婦女兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室住院的202例新生兒敗血癥患兒為研究對(duì)象。根據(jù)發(fā)病日齡分為早發(fā)型敗血癥(≤3d，早發(fā)型組)和晚發(fā)型敗血癥(>3d，晚發(fā)型組)，早發(fā)型組42例，其中男22例，女20例；晚發(fā)型組160例，其中男100例，女60例。兩組性別、分娩方式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已經(jīng)過監(jiān)護(hù)人知情同意與醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2方法

回顧性收集兩組新生兒信息，包括：①一般情況：性別、胎齡、出生體重、分娩方式，有無窒息史，母親有無胎膜早破、羊水混濁及產(chǎn)前發(fā)熱等；②臨床表現(xiàn)：包括呼吸暫停、循環(huán)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)異常、奶潴留或腹脹、黃疸反復(fù)或加重、皮膚硬腫癥等；③實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、血小板計(jì)數(shù)、血糖水平、血培養(yǎng)結(jié)果等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率或百分比(%)來表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1早發(fā)型組和晚發(fā)型組胎齡與體重比較

晚發(fā)型組早產(chǎn)、低出生體重發(fā)生率比早發(fā)型組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 早發(fā)型組和晚發(fā)型組胎齡與體重比較[n(%)]Table 1 Comparison of gestational age and weight between earl-onset and late-onset groups[n(%)]

2.2早發(fā)型組與晚發(fā)型組一般情況比較

早發(fā)型組窒息及母親胎膜早破、羊水混濁的發(fā)生率均高于晚發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組母親產(chǎn)前發(fā)熱的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 早發(fā)型組和晚發(fā)型組一般情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of general condition between early-onset and late-onset groups[n(%)]

注：*為確切概率法。

2.3早發(fā)型組與晚發(fā)型組臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

早發(fā)型組奶潴留或腹脹、黃疸反復(fù)或加重的發(fā)生率明顯高于晚發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。晚發(fā)型組皮膚硬腫、血小板減少發(fā)生率明顯高于早發(fā)型組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

2.4早發(fā)型組與晚發(fā)型組病原菌種類比較

早發(fā)型組檢出率前三位的病原菌分別是表皮葡萄球菌(23.81%)、無乳鏈球菌(19.05%)和李斯特菌(16.67%)；晚發(fā)型組檢出率前三位的病原體分別是肺炎克雷伯菌(41.25%)、大腸埃希菌(18.75%)和真菌(15.63%)，見表4。

表3 早發(fā)型組與晚發(fā)型組臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查比較[n(%)]Table 3 Comparison of clinical features and laboratory examinations between the early-onset and late-onset groups[n(%)]

表4 早發(fā)型組與晚發(fā)型組病原菌種類比較[n(%)]Table 4 Comparison of pathogen species between early-onset and late-onset groups[n(%)]

3討論

新生兒敗血癥是導(dǎo)致新生兒死亡的危重癥之一，是新生兒時(shí)期較常見的嚴(yán)重感染性疾病，因此，早期診斷治療十分重要[3]。根據(jù)發(fā)病日齡，將新生兒敗血癥分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種類型。傳統(tǒng)意義上發(fā)病時(shí)間的分水嶺為生后7d，但根據(jù)國(guó)內(nèi)外近兩年的研究結(jié)果顯示，目前更傾向于將敗血癥的分界線規(guī)定為生后72h。早發(fā)型敗血癥的感染主要來源于宮內(nèi)，或是出生過程中經(jīng)過污染的生殖道被感染[4-5]。而晚發(fā)型敗血癥的發(fā)病主要與新生兒的周圍環(huán)境(包括醫(yī)院或社區(qū))有關(guān)，由于新生兒免疫力低下，可通過呼吸道、消化道或皮膚黏膜等途徑感染[6]。近年來，越來越多的病原學(xué)研究表明，全球范圍內(nèi)的早發(fā)型敗血癥日益減少，可能是由于產(chǎn)前護(hù)理質(zhì)量的改善和產(chǎn)時(shí)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用減少了感染的發(fā)生[7]。

3.1早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥一般情況及臨床特征

本研究中，早發(fā)型組和晚發(fā)型組在胎齡與體重方面的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，晚發(fā)型敗血癥更多見于胎齡較小的低出生體重兒，分析原因可能與此類患兒住院時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期使用靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗生素及各種有創(chuàng)操作多有關(guān)。提示在臨床中對(duì)于胎齡小、出生體重低的早產(chǎn)兒應(yīng)加強(qiáng)感染防控措施，盡量減少抗生素的使用，積極開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生。

本研究顯示，早發(fā)型組母親胎膜早破、羊水混濁的發(fā)生率高于晚發(fā)型組，且發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)高于晚發(fā)型組；晚發(fā)型敗血癥則多發(fā)生于早產(chǎn)、低出生體重兒，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告相似[8-9]。極低出生體重兒極易發(fā)展至感染性休克[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型組奶潴留或腹脹、黃疸反復(fù)或加重的發(fā)生率高于晚發(fā)型組，而晚發(fā)型組患兒皮膚硬腫癥、血小板減少的發(fā)生率則顯著高于早發(fā)型組。這可能與新生兒體液免疫和細(xì)胞免疫功能尚未成熟和完善，病原菌易通過多種途徑侵入血液并大量繁殖，刺激炎性介質(zhì)、補(bǔ)體和細(xì)胞因子的釋放，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能損害有關(guān)[11]。

3.2早發(fā)型敗血癥與晚發(fā)型敗血癥病原菌分布

新生兒敗血癥的病原菌分布對(duì)于臨床預(yù)防和治療有著十分重要的指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型組病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，檢出率前三位的病原體分別是表皮葡萄球菌、無乳鏈球菌和李斯特菌；而晚發(fā)型組病原菌以革蘭陰性菌為主，檢出率前三位的病原體分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和真菌。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，早發(fā)型敗血癥主要致病菌為溶血性B族鏈球菌(group B streptococcus，GBS)和大腸埃希菌；晚發(fā)型敗血癥醫(yī)院獲得性感染致病菌主要有凝固酶陰性葡萄菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道，低出生體重、長(zhǎng)期全靜脈營(yíng)養(yǎng)和使用廣譜抗生素是導(dǎo)致肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素[13]，這或許也是晚發(fā)型敗血癥的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期深靜脈置管可能是真菌感染的高危因素[14]。

由于經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素往往始于可疑敗血癥發(fā)生時(shí)，而早期抗生素的選擇壓力是覆蓋病原菌，因此，廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致近年來耐藥菌株的產(chǎn)生不斷增加，是目前面臨的嚴(yán)重問題[15-16]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，重癥感染導(dǎo)致的血小板減少癥以革蘭陰性桿菌多見[17]，這也從一個(gè)方面解釋了晚發(fā)型組血小板減少的發(fā)生率高于早發(fā)型組的原因。病原菌的分布格局在不同地區(qū)隨著時(shí)間的變化也在不斷變化著，因此，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)敗血癥病原菌的分布，將有助于此種疾病的預(yù)防和針對(duì)性治療。

綜上所述，早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥在發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查、病原菌種類等方面均存在差別，早期識(shí)別，對(duì)其治療有重要意義。