布文博 張珂 張倩

[摘要]目的：探討機(jī)械磨削術(shù)治療Riehls黑變病的臨床療效。方法：2010年2月-2018年10月筆者科室收治瑞爾黑變病患者8例，所有患者采用機(jī)械磨削治療，均隨訪1年以上。利用5分法對(duì)機(jī)械磨削治療的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者對(duì)治療滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：8例Riehls黑變病患者，經(jīng)治療皮損均較治療前消退75%以上，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，7例非常滿意，1例滿意。不良反應(yīng)均能耐受，主要為紅斑、結(jié)痂及短暫的色素沉著。結(jié)論：機(jī)械磨削術(shù)治療Riehls黑變病安全、有效。

[關(guān)鍵詞]Riehls黑變病;皮膚磨削術(shù);機(jī)械磨削;臨床療效;色素沉著

Abstract： Objective? To evaluate the clinical efficacy of mechanical dermabrasion in the treatment of Riehls melanosis. Methods? From February 2010 to October 2018， 8 patients with Riehls melanosis were treated with conventional mechanical dermabrasion in our hospital， followed up for at least one year. The clinical efficacy was evaluated by the physicians based on the 5-point scale. Satisfaction scores was evaluated by the patients. Results? There were 8 patients in this group. After treatment， all the patients had more than 75% improvement. None of the patients got recurrence. All the patients rated their results as satisfied or very satisfied. Adverse reactions were mild， including erythema， scab and transient pigmentation. Conclusion? Mechanical dermabrasion is safe and effective in the treatment of Riehls melanosis.

Key words： Riehls melanosis; dermabrasion; mechanical dermabrasion; clinical effect; pigmentation

Riehls黑變病被認(rèn)為是接觸性皮炎的一種表現(xiàn)形式，本病多見(jiàn)于中年女性患者，多在冬季發(fā)病，有較長(zhǎng)潛伏期，病程進(jìn)展緩慢?；颊叨嘤忻黠@的職業(yè)接觸史，皮疹易發(fā)生在暴露部位，如面頸部。發(fā)病前輕度瘙癢，皮膚出現(xiàn)水腫性紅斑，反復(fù)發(fā)作后可發(fā)生彌漫性或網(wǎng)狀色素沉著斑，呈淡褐色至深褐色，同時(shí)部分伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，痤瘡樣損害，黑色苔蘚樣毛囊性小丘疹，輕度皮膚萎縮。部分患者可伴有頭痛、頭暈、疲乏無(wú)力、食欲不振等全身癥狀。臨床治療相對(duì)棘手，常采用治療方法包括藥物、激光、機(jī)械磨削等。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2010年2月-2018年10月在筆者科室進(jìn)行機(jī)械磨削治療的8例Riehls黑變病患者作為研究對(duì)象。所有患者均為女性，均有激光和口服外用藥物治療史;平均年齡33.87±8.44（21～49）歲，平均病程13.25±6.20（7～23）個(gè)月;其中3例面頸部均累及，5例僅累及面部。所有患者均經(jīng)臨床或病理確診為Riehls 黑變病，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法：在全麻下行機(jī)械磨削術(shù)。磨削術(shù)中采用不銹鋼質(zhì)轉(zhuǎn)頭，最大轉(zhuǎn)速約15 000r/min。磨削深度達(dá)Ⅱ級(jí)，磨除表皮和真皮上1/3，表現(xiàn)為針尖樣出血[1]。磨削時(shí)從邊緣向內(nèi)移動(dòng)，多次往返磨削，力度均勻，在眼周、口周磨削時(shí)，輪軸應(yīng)與瞼裂、口裂垂直，防止磨削時(shí)內(nèi)卷，同時(shí)必須輕磨。術(shù)中用含慶大霉素的生理鹽水清洗創(chuàng)面。術(shù)畢，用滅菌凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，紗布包扎固定。術(shù)后第1～3天，創(chuàng)面滲出明顯，每天更換外層敷料，保留內(nèi)層滅菌凡士林紗布，滅菌凡士林紗布上的結(jié)痂及滲液用生理鹽水沖洗及擦拭，直到創(chuàng)面完全干燥為止。術(shù)后約1～2周凡士林紗布自行脫落。

1.3 術(shù)后處理：囑患者口服維生素C片，每日1次，1次100mg;維生素E片，每日3次，1次100mg;外用保濕乳膏;至少6個(gè)月內(nèi)做好防曬和避光。

1.4 療效評(píng)價(jià)：采用5分法[2]對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，皮損基本清除=皮損消退>75%;顯著改善=皮損消退51%～75%;中度改善=皮損消退26%～50%;略微改善=皮損消退<25%;無(wú)改善或加重=皮損無(wú)變化或加重。另外所有患者根據(jù)5分法對(duì)治療進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，-2=非常不滿意;-1=不滿意;0=一般;1=滿意;2 非常滿意。

2? 結(jié)果

2.1 臨床療效：8例Riehls黑變病患者，經(jīng)機(jī)械磨削術(shù)治療后，所有患者的皮損基本清除（皮損顏色消退>75%）。最長(zhǎng)隨訪100個(gè)月，最短隨訪12個(gè)月，皮損均無(wú)復(fù)發(fā)。7例患者對(duì)治療效果非常滿意，1例滿意。所有患者對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)均能耐受，主要為紅斑、結(jié)痂及短暫的色素沉著;治療后未見(jiàn)瘢痕、水皰、色素減退及持久性色素沉著等不良反應(yīng)。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：41歲，女性，因“面部色素沉著過(guò)度12個(gè)月”就診。患者12個(gè)月前因面部外用化妝品后出現(xiàn)紅斑瘙癢等，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“接觸性皮炎”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)褐色斑疹，漸呈網(wǎng)狀分布，輕度瘙癢及疼痛感。外院診斷為“Riehls黑變病”，口服維生素C及維生素E，局部外用0.025%維A酸乳膏，效果欠佳，后又行1 064nm Nd：YAG激光治療2次，面部黑褐色斑疹仍未改善。既往體健，否認(rèn)家族史。皮膚科情況：面頸部密集網(wǎng)狀分布的大小不等的黑褐色斑疹，累及雙側(cè)面頰、鼻背、眼瞼、顳部、下頜（見(jiàn)圖1A），無(wú)明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚萎縮。

入院后在全麻下行機(jī)械磨削術(shù)，轉(zhuǎn)速約10 000r/min，磨削至點(diǎn)狀出血為止（見(jiàn)圖1B）。術(shù)中用含慶大霉素的生理鹽水清洗創(chuàng)面后用滅菌凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，紗布包扎固定。前3d滲液較多，每天更換2次外層紗布，之后每天更換1次，直至10d后面部干燥為止。術(shù)后囑患者口服維生素C及維生素E片，外用保濕乳膏，至少6個(gè)月內(nèi)做好防曬和避光。患者治療100個(gè)月后隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)（見(jiàn)圖1C）。

2.2.2 病例2：47歲，女性，因“面部色素沉著過(guò)度23個(gè)月”就診?；颊?3個(gè)月前因面部外用化妝品后出現(xiàn)褐色斑疹，逐漸融合成斑片。診斷為“Riehls黑變病”，行1 064nm Nd：YAG激光治療多次，但效果欠佳。既往體健，否認(rèn)家族史。皮膚科情況：面部彌漫性黑褐色斑片，斑疹（見(jiàn)圖2A）。入院后在全麻下行機(jī)械磨削術(shù)，轉(zhuǎn)速約10 000r/min，磨削至點(diǎn)狀出血為止（見(jiàn)圖2B）。術(shù)中用含慶大霉素的生理鹽水清洗創(chuàng)面后用滅菌凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，紗布包扎固定。前3d滲液較多，每天更換2次外層紗布，之后每天更換1次，直至12d后面部干燥為止。術(shù)后囑患者口服維生素C及維生素E片，外用保濕乳膏，至少6個(gè)月內(nèi)做好防曬和避光?；颊咧委?2個(gè)月后隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)（見(jiàn)圖2C）。

3? 討論

Riehls黑變病表現(xiàn)為面頸部和上胸部發(fā)生的許多細(xì)微（幾毫米大?。┗蚓W(wǎng)狀的獲得性色素沉著斑[3]，病因不明。由Riehl于1917年首次報(bào)道[4]，考慮病因與戰(zhàn)爭(zhēng)所致的營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。后來(lái)認(rèn)為，Riehls黑變病與化妝品中的致敏化學(xué)物質(zhì)致接觸性皮炎有關(guān)，其致敏成分以煤焦油為主[5]。也有學(xué)者認(rèn)為Riehls黑變病是一個(gè)連續(xù)的苔蘚樣組織反應(yīng)，與內(nèi)在或外在因素有關(guān)[6]。因該病皮損位于曝光部位，部分患者有長(zhǎng)期日曬史，且光斑貼實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，故發(fā)病也可能與日曬有關(guān)。

患者組織病理特點(diǎn)：早期皮損表現(xiàn)為基底細(xì)胞液化變性，色素不連續(xù)分布，及在血管周圍或真皮帶狀的炎性細(xì)胞浸潤(rùn);晚期皮損見(jiàn)表皮趨于正常，炎癥浸潤(rùn)消失，黑素細(xì)胞內(nèi)黑素顆粒較正常增多，含大量Ⅲ，Ⅳ期黑素小體，真皮淺層見(jiàn)較多嗜黑素細(xì)胞，其內(nèi)有大量的被溶酶體吞噬的黑素顆粒，呈團(tuán)塊狀分布。患者經(jīng)皮膚鏡觀察可見(jiàn)假網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和灰色點(diǎn)狀顆粒結(jié)構(gòu)，“面粉樣”鱗屑。皮膚CT可見(jiàn)真皮乳頭環(huán)結(jié)構(gòu)欠清，乳頭內(nèi)較多橢圓至星狀肥大的、折光度高的噬黑素細(xì)胞，而表皮內(nèi)棘層及顆粒層均無(wú)色素增加[7]。

目前對(duì)Riehls黑變病的治療仍然沒(méi)有定論，已有多種方法用于治療Riehls黑變病。首先應(yīng)避免可疑致敏物的接觸及長(zhǎng)期日曬。局部外用氫醌或聯(lián)合維A酸是較明確的治療方案，單用壬二酸、曲酸或聯(lián)合乙醇酸、對(duì)苯二酚也有較好療效，其機(jī)制為抑制酪氨酸活性。激光治療也可用于治療Riehls黑變病，有學(xué)者應(yīng)用高能脈沖激光治療黑變病取得滿意療效[8]，但其缺點(diǎn)是可出現(xiàn)過(guò)度色素沉著和易復(fù)發(fā)[9]，且治療周期較長(zhǎng)。此外，調(diào)Q 1 064nm激光治療黑變病已有報(bào)道，提示其可作為治療Riehls黑變病的一種選擇[10]。

但是激光治療Riehls黑變病仍無(wú)法滿足多數(shù)患者完全去除的要求[11]，缺乏大樣本臨床試驗(yàn)證據(jù)，且治療后容易發(fā)生色素沉著及色素減退，治療周期長(zhǎng)，部分因復(fù)發(fā)導(dǎo)致治療停止，為該病的治療帶來(lái)了難題。

機(jī)械磨削術(shù)已被用于多種皮膚病的治療中，包括面部皮膚表面修復(fù)等，其最早在治療痤瘡和面部外傷性瘢痕等方面找到了他的一席之地[12]，后延伸了許多新的療法，如激光用于除皺、異常瘢痕和癌前病變的治療，但皮膚機(jī)械磨削依然是皮膚外科醫(yī)生手中的利器[13]。許多關(guān)于皮膚磨削的研究表明，磨削后傷口表面較鈍，毛囊細(xì)胞完整，第5天開始即有新生的上皮層覆蓋創(chuàng)面[14]。另外，由于機(jī)械表面處理誘導(dǎo)真皮中的膠原重塑和其他蛋白質(zhì)的變化，膠原結(jié)構(gòu)和數(shù)量的增加，可導(dǎo)致組織學(xué)和臨床的改善，可出現(xiàn)顯著改善皮膚外觀的效果[1]。

筆者科室在臨床中采用機(jī)械磨削術(shù)用于Riehls黑變病患者的治療中取得了滿意治療效果。機(jī)械磨削術(shù)雖然短期創(chuàng)傷相對(duì)較大，但只要掌握正確的磨削深度，加上后期正確有效的護(hù)理，可避免瘢痕、色素減退以及持久性色素沉著的發(fā)生。目前有關(guān)應(yīng)用磨削術(shù)治療本病的報(bào)道尚不多見(jiàn)。尚待大量病例資料證實(shí)機(jī)械磨削術(shù)治療Riehls黑變病的有效性和安全性。

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[收稿日期]2019-12-12

本文引用格式：布文博，張珂，張倩，等.機(jī)械磨削術(shù)治療瑞爾黑變病的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：13-15.