文志學(xué)

（中山市東鳳人民醫(yī)院，廣東 中山 528425）

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病。該病主要是由于惡性交通事故及高空墜落等暴力事故所導(dǎo)致的[1]。重癥顱腦損傷患者可出現(xiàn)神經(jīng)功能?chē)?yán)重受損的現(xiàn)象，使其發(fā)生代謝紊亂及多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其預(yù)后。近年來(lái)的臨床研究證實(shí)，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行積極有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療可促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)功能的康復(fù)，改善其代謝紊亂的狀況。臨床上普遍認(rèn)為，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果要優(yōu)于進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，但對(duì)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議[2-3]。本文以2013年6月至2018年6月期間中山市東鳳人民醫(yī)院收治的150例重癥顱腦損傷患者為研究對(duì)象，探討對(duì)該病患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2018年6月期間中山市東鳳人民醫(yī)院收治的150例重癥顱腦損傷患者為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其年齡在18～70歲之間；2）在受傷后的6 h內(nèi)入院。3）入院時(shí)其格拉斯昏迷指數(shù)（GCS）的評(píng)分≤8分。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有其他器官的損傷。2）具有營(yíng)養(yǎng)及代謝相關(guān)疾病的病史。3）有腦外傷手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)表法將這150例患者分為觀察組和對(duì)照組（75例/組）。觀察組患者中包括男性41例，女性34例；其年齡在19～68歲之間，平均年齡為（46.5±12.4）歲；其GCS評(píng)分在4～6分之間，此平均評(píng)分為（5.2±0.6）分；對(duì)照組患者中包括男性42例，女性33例；其年齡在18～69歲之間，平均年齡為（46.8±11.9）歲；其GCS評(píng)分在4～7分之間，此平均評(píng)分為（5.1±0.8）分。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，具有可比性。本次研究已獲得中山市東鳳人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)觀察組患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。具體的方法為：在患者發(fā)生顱腦損傷24 h后，為其經(jīng)胃管持續(xù)泵入500 ml濃度為5%的葡萄糖注射液。從患者發(fā)生顱腦損傷的第3 d起，經(jīng)鼻導(dǎo)管為其24 h持續(xù)泵入500 ml的百普力（生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥無(wú)錫有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285）。在患者發(fā)生顱腦損傷的第4 d，經(jīng)鼻導(dǎo)管為其24 h持續(xù)泵入500 ml的能全力（生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥無(wú)錫有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012）。然后，根據(jù)患者的具體情況逐漸增加其營(yíng)養(yǎng)液的用量。將百普力的用量從20 ml/h逐漸增加至50 ml/h，將能全力的用量從20 ml/h逐漸增加至100 ml/h。根據(jù)患者的耐受情況，在7d內(nèi)完成加量。密切觀察患者能量的供給情況。對(duì)于能量供給不足的患者，依據(jù)其具體情況為其靜脈輸入適量的卡文（生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20090047）。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。具體的方法為：在患者發(fā)生顱腦損傷后的第2 d，依據(jù)其每日的能量需求（MEE）為其靜脈輸入適量的卡文。在患者出現(xiàn)腸鳴音后，對(duì)其進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療的方案與觀察組患者相同。采用Harris-Bennedict公式計(jì)算患者的基礎(chǔ)能量消耗（BEE），采用Clifton 公式計(jì)算其靜息代謝消耗系數(shù)（RME）?；颊呙咳盏哪芰啃枨螅∕EE）=BEE×RME[4]。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療14 d后，觀察兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、顱內(nèi)壓及意識(shí)障礙的改善情況，對(duì)比其并發(fā)癥（包括腹瀉、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染及肝腎功能損害等）的發(fā)生情況。通過(guò)檢測(cè)兩組患者血清白蛋白、血清總蛋白及血紅蛋白的水平，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況?；颊逩CS的評(píng)分越高，表示其意識(shí)障礙的程度越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接受治療前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況的對(duì)比

接受治療前兩組患者血清白蛋白、血清總蛋白及血紅蛋白的水平相比，P＞0.05。接受治療后兩組中血清白蛋白、血清總蛋白及血紅蛋白的水平均高于接受治療前，其中觀察組患者血清白蛋白、血清總蛋白及血紅蛋白的水平均高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 接受治療前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況的對(duì)比（g/L，）

表1 接受治療前后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況的對(duì)比（g/L，）

注：*與接受治療前相比，P＜0.05；#與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 血清白蛋白 血清總蛋白 血紅蛋白觀察組 75 接受治療前 27.4±3.1 52.4±3.9 105.7±11.2接受治療后 36.9±3.3*# 68.2±5.5*# 131.7±14.2*#對(duì)照組 75 接受治療前 27.6±3.5 53.1±4.2 105.2±11.4接受治療后 31.7±2.9* 61.4±4.7* 119.7±12.5*

2.2 接受治療前后兩組患者顱內(nèi)壓及GCS評(píng)分的對(duì)比

接受治療前兩組患者的顱內(nèi)壓及GCS的評(píng)分相比，P＞0.05。接受治療后兩組患者的顱內(nèi)壓均低于接受治療前，其GCS評(píng)分均高于接受治療前，其中觀察組患者的顱內(nèi)壓低于對(duì)照組患者，其GCS的評(píng)分高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 接受治療前后兩組患者顱內(nèi)壓及GCS評(píng)分的對(duì)比（）

表2 接受治療前后兩組患者顱內(nèi)壓及GCS評(píng)分的對(duì)比（）

注：*與接受治療前相比，P＜0.05；#與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 顱內(nèi)壓（mmHg）GCS評(píng)分（分）觀察組 75 接受治療前 26.2±2.6 5.2±0.6接受治療后 15.1±2.3*# 14.6±1.9*#對(duì)照組 75 接受治療前 25.9±2.4 5.1±0.8接受治療后 20.3±1.8* 9.9±2.1*

2.3 接受治療期間兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

接受治療期間，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者腹瀉、消化道出血、電解質(zhì)紊亂及呼吸道感染的發(fā)生率均較低，P＜0.05。兩組患者肝腎功能損害的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 接受治療期間兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，顱腦外傷的發(fā)病率有所升高。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，由交通事故所致顱腦損傷的發(fā)病率占顱腦損傷總發(fā)病率的50%以上[5]。重癥顱腦損傷具有致死率高、患者預(yù)后差等特點(diǎn)。目前，臨床上主要采用手術(shù)的方式對(duì)該病患者進(jìn)行治療。重癥顱腦損傷可損害患者神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能，使其機(jī)體處于高代謝的狀態(tài)，從而可使其出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和負(fù)氮平衡等現(xiàn)象，可影響其各項(xiàng)生理機(jī)能，導(dǎo)致其出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。

顱腦損傷患者在發(fā)生創(chuàng)傷后的3～7 d內(nèi)，其機(jī)體中血清皮質(zhì)醇的水平可升高，并可產(chǎn)生抑制因子，影響其免疫應(yīng)答，導(dǎo)致其機(jī)體的免疫功能下降。同時(shí)，患者機(jī)體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致大量的蛋白質(zhì)被分解，使其發(fā)生代謝紊亂，最終可導(dǎo)致其出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。患者的這些生理及病理變化可在其發(fā)生創(chuàng)傷的7 d后逐漸減輕，但也有部分患者的癥狀可持續(xù)20 d，甚至更久[6]。由于重癥顱腦損傷患者多存在意識(shí)障礙的癥狀，不能自主進(jìn)食，故其往往需要接受營(yíng)養(yǎng)支持治療，以滿足其機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

既往的研究已經(jīng)表明，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可維持其胃腸的功能，減少其消化道不良反應(yīng)的發(fā)生。但關(guān)于進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)，臨床上仍存在一定的爭(zhēng)議。有研究人員認(rèn)為，過(guò)早地對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可增加其機(jī)體的負(fù)荷，且食物殘?jiān)墒蛊浒l(fā)生消化不良性腹瀉。超早期對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療還可引發(fā)胃食管反流，進(jìn)而可引發(fā)呼吸道感染[7]。不過(guò)，也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可快速改善其負(fù)氮平衡的狀態(tài)和門(mén)靜脈的循環(huán)狀態(tài)，防止其腸黏膜發(fā)生萎縮[8]。

本次研究的結(jié)果顯示，接受治療后觀察組患者血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白的水平及GCS的評(píng)分均高于對(duì)照組患者，其顱內(nèi)壓低于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。這對(duì)于促進(jìn)患者疾病的康復(fù)具有積極的意義。本次研究的結(jié)果顯示，接受治療期間，觀察組患者腹瀉、消化道出血、電解質(zhì)紊亂及呼吸道感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可加速其機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，從而可降低其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但需要注意的是，重癥顱腦損傷患者在發(fā)病的早期可出現(xiàn)不同程度的嘔吐、反流等應(yīng)激反應(yīng)，可影響對(duì)其進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果，但其上述的癥狀可在其發(fā)生創(chuàng)傷后的24 h內(nèi)逐漸緩解。因此，在對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的過(guò)程中，應(yīng)盡可能地不刺激其消化道黏膜，并為其選擇合適的鼻飼管，以提高其對(duì)治療的耐受性。

綜上所述，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，降低其顱內(nèi)壓及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕其意識(shí)障礙的程度。