金 歌 胡青霞 馬圓圓 盧文鳳

2012年全世界約有1 500萬(wàn)早產(chǎn)兒出生[1]，隨著新生兒急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國(guó)早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量?jī)杭俺统錾w質(zhì)量?jī)旱拇婊盥手鹉晏岣遊2-3]，在救治這類(lèi)患兒的過(guò)程中，臍靜脈由于相對(duì)容易建立靜脈通路，在臨床已被廣泛應(yīng)用。但是由于臍靜脈置管穿刺部位的特殊性，護(hù)理不當(dāng)可引起一系列的并發(fā)癥，如感染、皮膚浸漬、醫(yī)用貼膠相關(guān)性皮膚損傷等，因此臍靜脈導(dǎo)管的維護(hù)與固定成為護(hù)理工作上的重點(diǎn)和難點(diǎn)。傳統(tǒng)的臍靜脈導(dǎo)管的固定多采用荷包縫合法與醫(yī)用膠帶橋式固定法，難度大且導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥較多。有學(xué)者[4-5]使用氣門(mén)芯結(jié)扎法結(jié)合透明敷貼對(duì)臍靜脈導(dǎo)管進(jìn)行固定，操作簡(jiǎn)便且減少了感染的發(fā)生。但是臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)臍靜脈導(dǎo)管采用透明敷貼密閉式固定法固定，導(dǎo)管留置時(shí)間較短、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥較多。改良的鏤空式固定法能有效解決感染、皮膚浸漬、醫(yī)用膠貼相關(guān)性皮膚損傷等問(wèn)題。因此，本研究嘗試將透明敷貼鏤空式固定法應(yīng)用于臍靜脈導(dǎo)管的固定，旨在探索適合危重新生兒臍靜脈置管護(hù)理方法，為護(hù)理人員臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1-11月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的患兒為研究對(duì)象，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤34周的早產(chǎn)兒或體質(zhì)量≤2 500 g的極低、超低出生體質(zhì)量?jī)海虎诜夏氺o脈置管適應(yīng)癥(建立外周靜脈困難，需緊急輸液、輸血，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓)；③患兒家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臍炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、腹膜炎等并發(fā)癥。共選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組51例，對(duì)照組49例。觀察組：男25例，女26例；胎齡(32.00±3.81)周，出生體質(zhì)量(1 805.88±768.97)g；超低體質(zhì)量?jī)?例，極低體質(zhì)量?jī)?例，低出生體質(zhì)量?jī)?3例，正常體質(zhì)量?jī)?例；其中合并并發(fā)癥的患兒9例(呼吸窘迫綜合征1例，新生兒窒息6例，糖尿病母兒2例)。對(duì)照組：男23例，女26例；胎齡(32.90±5.21)周，出生體質(zhì)量(1 875.10±658.97)g，超低體質(zhì)量?jī)?例，極低體質(zhì)量?jī)?例，低出生體質(zhì)量?jī)?5例，正常體質(zhì)量?jī)?2例；其中合并并發(fā)癥的患兒7例(新生兒窒息5例，糖尿病母兒2例)。2組患兒一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

與產(chǎn)科溝通協(xié)作，新生兒臍帶殘端保留3～5 cm，便于臍靜脈置管。進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室后，2組患兒治療原則相同，即根據(jù)患兒情況給予呼吸支持、抗感染、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、藍(lán)光照射治療等。2組患兒均在無(wú)菌技術(shù)操作下行臍靜脈置管。

1.2.1 對(duì)照組

行臍靜脈置管后，將外露的導(dǎo)管盤(pán)于臍旁2～3周，使用醫(yī)用透明敷貼(湖南仁馨生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的功能性留置針?lè)筚N6 cm×7 cm)以臍部為中心高舉平抬法粘貼于腹壁，覆蓋固定導(dǎo)管外露部分。常規(guī)每周更換1次透明敷貼，若臍部有滲血、滲液情況隨時(shí)更換透明敷貼。更換粘貼透明敷貼時(shí)，使用0.2%安爾碘消毒臍部及周?chē)つw。

1.2.2 觀察組

臍靜脈置管后，將外露的導(dǎo)管盤(pán)于臍旁2～3周，根據(jù)臍部大小，使用無(wú)菌剪刀將透明敷料(與對(duì)照組相同的敷貼)裁剪成中間鏤空的形狀，應(yīng)用高舉平抬法將導(dǎo)管外露部分固定于患兒腹壁，臍部置于鏤空處。將無(wú)菌紗布剪裁或折疊為適宜大小后，覆蓋于鏤空處臍部上方，使紗布任意兩端超過(guò)透明敷料邊緣1～2 cm，采用醫(yī)用膠帶將紗布固定，再給予腹帶固定。每日使用0.2%安爾碘消毒臍部及周?chē)つw2次，并更換無(wú)菌紗布敷料，每周更換透明敷貼1次，如有滲血、滲液及時(shí)更換敷貼和紗布。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄2組患兒臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間、敷貼更換頻次和臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。敷貼更換頻次指1周內(nèi)更換敷貼的累計(jì)次數(shù)，不滿(mǎn)1周計(jì)算更換敷貼的總次數(shù)。臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥判斷指標(biāo)如下。①導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。臍靜脈置管48 h內(nèi)，實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告確診血流感染或出現(xiàn)臨床膿血癥[6-7]。②臍部感染。臍輪及臍周出現(xiàn)紅腫或膿性分泌物[8]。③皮膚浸漬。皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕狀態(tài)下，產(chǎn)生表皮發(fā)白、起皺、糜爛[9]。④醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷。移除敷料后，固定處皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min以上的發(fā)紅、破損、紅疹、水皰[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組導(dǎo)管留置時(shí)間和敷貼更換頻次比較

觀察組臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組；敷貼更換頻次明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間和敷貼更換頻次比較

2.2 2組臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的比較

觀察組患兒未發(fā)生臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)照組患兒發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥45例。2組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=85.158，P<0.001)。具體見(jiàn)表2。

表2 2組患兒臍靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)

3 討論

3.1 鏤空式固定法可延長(zhǎng)臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間

危重患兒尤其是早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量?jī)海庵苎h(huán)差，靜脈穿刺困難，臍靜脈置管可迅速建立靜脈通道，為救治提供通路。但由于穿刺點(diǎn)位于臍部殘端，是一個(gè)開(kāi)放性的傷口，且臍靜脈血流豐富，如處理不當(dāng)，細(xì)菌容易趁機(jī)而入，進(jìn)而引起全身感染，導(dǎo)致新生兒敗血癥[11]。因此，臍靜脈導(dǎo)管的維護(hù)至關(guān)重要。透明敷貼密閉式固定導(dǎo)管的方式，臍帶殘端的滲液、滲血容易積聚，新生兒皮膚本身脆弱，加上疾病因素普遍抵抗力差，容易導(dǎo)致臍周皮膚和穿刺點(diǎn)的浸漬，出現(xiàn)紅腫、水皰，甚至破潰，最終拔除導(dǎo)管[12]。1項(xiàng)研究[13]顯示，完全密閉的或不通風(fēng)的固定裝置會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌增加。鏤空式固定法是將透明敷貼裁剪為中間鏤空的形狀，巧妙的將臍部露出，再使用無(wú)菌紗布覆蓋臍部。保持臍部清潔干燥，是預(yù)防新生兒臍炎的最好方法[11]。這一改良固定法即能夠利用無(wú)菌紗布有效吸收滲液，又具有透氣的特點(diǎn)，能保持臍部殘端的干燥，又方便更換敷料，為維護(hù)和固定導(dǎo)管提供了安全保障。

3.2 鏤空式固定法可降低臍靜脈置管周?chē)つw并發(fā)癥的發(fā)生率

臍靜脈置管后可能會(huì)出現(xiàn)臍部感染、皮膚浸漬、醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷等并發(fā)癥。皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露于液體環(huán)境中，容易導(dǎo)致皮膚外形上變白、起皺，質(zhì)地變軟，易撕裂，容易剝脫，形成糜爛或繼發(fā)感染。鏤空式固定法可以有效避免糞液、分泌物等直接刺激、腐蝕皮膚，避免皮膚受到傷害。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組發(fā)生皮膚浸漬38例，醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷6例，而鏤空式固定法未發(fā)生皮膚相關(guān)的并發(fā)癥。分析原因可能是采用鏤空式固定法固定臍部導(dǎo)管時(shí)，臍部的穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌紗布，防止其被患兒排泄物的污染，且給予0.2%安爾碘消毒臍部及周?chē)つw2次/d，有效避免了臍部感染。密閉式固定法固定時(shí)，穿刺處一旦出現(xiàn)滲液或滲血，需及時(shí)更換透明敷貼，撕除敷貼對(duì)患兒脆弱的皮膚也會(huì)造成一定的傷害。新生兒皮膚角質(zhì)層比成人薄30%，表皮基底層比成人薄20%，皮膚屏障功能比成人差，牽拉或摩擦更易發(fā)生皮膚損傷，反復(fù)更換敷貼容易導(dǎo)致皮膚損傷，使新生兒臍部發(fā)生感染，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，影響患兒的康復(fù)，增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。而采用鏤空式固定法固定臍靜脈導(dǎo)管，若出現(xiàn)滲液只需要更換無(wú)菌紗布，固定臍靜脈導(dǎo)管的敷貼每周僅更換1次，大大減少了更換頻率，有效避免了因頻繁撕除透明敷料對(duì)患兒皮膚的損傷。由此可見(jiàn)，鏤空式固定法在有效固定臍靜脈導(dǎo)管的基礎(chǔ)上，巧妙的將臍部露出，既能夠保持臍部的清潔干燥，又能避免液體浸漬和頻繁撕除透明敷料對(duì)皮膚的損傷。良好的導(dǎo)管維護(hù)，延長(zhǎng)了導(dǎo)管留置時(shí)間，保證了患兒的治療需要，同時(shí)也減少護(hù)理人員的工作量，減輕了患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 研究的局限性及建議

本研究結(jié)果顯示，2組患兒在臍部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，觀察組臍部使用無(wú)菌紗布覆蓋，且每日給予0.2%安爾碘消毒臍部及周?chē)つw消毒2次[12]，符合新生兒臍部護(hù)理的操作規(guī)范，未發(fā)生臍部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；對(duì)照組存在穿刺處滲液情況，在發(fā)現(xiàn)敷貼內(nèi)積聚滲液增多或者臍周皮膚紅腫就會(huì)立即給予去除透明敷貼并拔除導(dǎo)管，雖然留取的標(biāo)本化驗(yàn)結(jié)果和臨床指征未顯示導(dǎo)管相關(guān)性血液感染，但跟觀察組相比，留置時(shí)間明顯縮短，所以感染指標(biāo)的對(duì)比沒(méi)有可比性。且本研究樣本量較小，未考慮地域差異，缺少反饋的問(wèn)題，建議以后研究中能有跨地域、多中心、大樣本的研究，得出更為確切的證據(jù)，使之更好地服務(wù)于臨床。

綜上所述，鏤空式固定法在危重新生兒臍靜脈置管中應(yīng)用效果良好，明顯延長(zhǎng)了臍靜脈置管留置時(shí)間，降低置管周?chē)つw并發(fā)癥的發(fā)生率，保障了護(hù)理安全，提升了護(hù)理質(zhì)量。且該操作簡(jiǎn)單方便，減輕了護(hù)理人員的工作量，值得臨床借鑒和推廣。