戚進(jìn)聰 戚進(jìn) 徐力 瑞林 李鐘安

進(jìn)展性腦梗死是急性腦梗死的亞型,約占腦梗死發(fā)生率的26%～45%,具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)［1］。近年來(lái),隨著醫(yī)療器械及手術(shù)方式的不斷發(fā)展,機(jī)械取栓術(shù)有效彌補(bǔ)了靜脈溶栓的不足,其中Solitaire AB 是一種自膨式閉環(huán)支架系統(tǒng),通過(guò)動(dòng)脈腔內(nèi)取栓極大提高了血管再通率［2,3］。本研究從血管內(nèi)皮功能及腦組織血供情況進(jìn)一步探討Solitaire AB 取栓術(shù)對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者近期預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月～2018 年12 月在本院治療的80 例進(jìn)展性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診為急性腦梗死；且為首次發(fā)??；③發(fā)病48 h 內(nèi),在規(guī)范治療過(guò)程中神經(jīng)功能缺損呈階梯式加重；NIHSS 評(píng)分為4～21 分；④頭顱CT、磁共振成像(MRI)復(fù)查排除腦出血、其他再發(fā)腦梗死、感染等其他因素導(dǎo)致的病情加重；⑤患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等其他重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；②合并癡呆、精神異常等無(wú)法合作者；③合并難以控制的高血壓患者及凝血功能障礙患者；④近3 個(gè)月內(nèi)有腦出血病史及活動(dòng)性出血情況的患者；⑤近1 個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)治療的患者；⑥妊娠或哺乳期患者。其中男53 例,女27 例；年齡36～75 歲,平均年齡(63.48±9.16)歲；平均發(fā)病至入院時(shí)間(24.49±10.87)h；平均入院時(shí)NIHSS 評(píng)分(16.78±5.21)分；合并癥：高血壓45 例,糖尿病32 例,冠心病8 例。

1.2 方法 患者入院后給予降壓、降糖、維持電解質(zhì)等治療,并根據(jù)梗死面積酌情給予阿司匹林等藥物。所有患者采用Seldinger 改良法經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入5F 豬尾導(dǎo)管進(jìn)行全腦血管造影,掌握血管閉塞情況及責(zé)任血管；評(píng)估代償情況并制定取栓方案。將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管置入責(zé)任血管近端合適部位,0.001 英寸微導(dǎo)絲引導(dǎo)Rebar-18 微導(dǎo)管穿過(guò)血栓區(qū)至遠(yuǎn)端正常血管,造影觀察血栓長(zhǎng)度及范圍。選擇合適規(guī)則的Solitaire AB 支架進(jìn)入血栓遠(yuǎn)端并釋放,保持釋放狀態(tài)2～4 min,緩慢回撤支架和微導(dǎo)管。取栓后復(fù)查造影觀察血管再通情況,可重復(fù)多次取栓。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血管再通率 采用TICI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后3 d 的血管再通情況,TICI 分級(jí)≥2b 即可認(rèn)為血管再通成功。

1.3.2 血管內(nèi)皮功能 分別于治療前后取所有患者清晨空腹靜脈血5 ml,設(shè)置離心速度2500 r/min,離心10 min,取上清液,-70℃環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者治療前后的ET-1、NO、VEGF 水平。

1.3.3 腦血流速度 分別于治療前后采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)患者的MAC、ACA 血流速度變化情況。

1.3.4 預(yù)后情況 連續(xù)隨訪2 個(gè)月,分別于治療前、治療后1 個(gè)月、治療后2 個(gè)月采用NIHSS 評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損情況,評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重；采用mRS 評(píng)價(jià)患者預(yù)后康復(fù)情況,mRS 評(píng)分<3 分為預(yù)后良好,≥3 分為預(yù)后不良。

1.3.5 并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況 觀察患者治療后1 個(gè)月是否出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管再通率及并發(fā)癥發(fā)生情況 本組80 例患者經(jīng)Solitaire AB 支架取栓術(shù)治療后76 例患者達(dá)到TICI分級(jí)≥2b,血管再通率為95.0%,平均取栓次數(shù)(1.85±1.14)次。但其中有1 例患者術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血,經(jīng)搶救后脫離生命,其余患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療后,患者的ET-1、NO、VEGF 水平均較治療前明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較(±s)

表1 患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較(±s)

注：與治療前比較,aP<0.05

2.3 患者治療前后腦血流速度比較 治療后,患者的MCA、ACA 均高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后腦血流速度比較(±s,cm/s)

表2 患者治療前后腦血流速度比較(±s,cm/s)

注：與治療前比較,aP<0.05

2.4 患者治療前后NIHSS 及mRs 評(píng)分變化情況比較患者治療后1、2 個(gè)月的NIHSS 及mRs 評(píng)分均低于治療前,治療后2 個(gè)月的NIHSS 及mRs 評(píng)分均低于治療后1 個(gè)月,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 80 例患者治療前后NIHSS 及mRs 評(píng)分變化情況比較(±s,分)

表3 80 例患者治療前后NIHSS 及mRs 評(píng)分變化情況比較(±s,分)

注：與治療前比較,aP<0.05；與治療后1 個(gè)月比較,bP<0.05

3 討論

進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,研究認(rèn)為是由于原發(fā)動(dòng)脈血栓形成后導(dǎo)致腦組織灌注下降,使得血栓周?chē)劝彼峒案拾彼岫逊e并刺激N-甲基-D-天冬氨酸受體,啟動(dòng)聯(lián)級(jí)反應(yīng),進(jìn)一步生成氧自由基,導(dǎo)致血小板粘附、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及細(xì)胞膜通透性增大,如此循環(huán)使腦梗死呈現(xiàn)進(jìn)展?fàn)顟B(tài)［4,5］。本研究結(jié)果顯示,80 例患者行Solitaire AB 支架取栓術(shù)血管再通率達(dá)到95.0%,與現(xiàn)有研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,Solitaire AB 支架取栓術(shù)后患者的ET-1 和VEGF 水平降低,這表明患者的血管內(nèi)皮功能開(kāi)始修復(fù),抗血栓能力增強(qiáng),這也是術(shù)后患者血管再通率提升的重要因素。本研究結(jié)果也表明,患者術(shù)后1、2 個(gè)月的NIHSS 評(píng)分明顯降低,其機(jī)制可能包括兩個(gè)方面：一方面是術(shù)后患者的腦血流速度明顯提高,血流速度降低可導(dǎo)致腦組織供血不足,進(jìn)一步引起缺氧缺血情況,Solitaire AB支架取栓術(shù)后患者的MAC 及ACA 明顯提升,有效增加腦血流速度,為腦組織提供了更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),解決了缺氧缺血問(wèn)題,促進(jìn)了患者神經(jīng)功能的改善；另一方面是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善后一氧化氮(NO)釋放減少,NO 作為神經(jīng)遞質(zhì),在低濃度時(shí)刻起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用［3］。正是基于血管流通順暢、腦組織血供恢復(fù)及血管內(nèi)皮功能恢復(fù)等因素的影響下Solitaire AB 支架取栓術(shù)后進(jìn)展性腦梗死患者的mRS 評(píng)分明顯降低,預(yù)后狀況良好。但是在行Solitaire AB 支架取栓術(shù)治療進(jìn)展性腦梗死時(shí),要注意以下事項(xiàng)：①導(dǎo)管位置不能過(guò)低,縮短栓子在血管內(nèi)的拖行距離,避免栓子脫落的同時(shí),減少對(duì)血管的損傷；②要根據(jù)患者閉塞血管的情況選擇大小合適的支架［6］；③取栓后要立即進(jìn)行造影檢查血管再通情況,如血管管腔仍存在狹窄情況可給予適量的尿激酶,并反復(fù)造影觀察,如仍未改變則需放置支架或球囊擴(kuò)張。

綜上所述,Solitaire AB 支架取栓術(shù)能夠有效改善進(jìn)展性腦梗死患者血管內(nèi)皮功能及腦組織血供狀況,利于患者神經(jīng)功能恢復(fù),改善患者預(yù)后狀況,臨床效果顯著。但本研究只是單純分析研究Solitaire AB 支架取栓術(shù)對(duì)進(jìn)展性腦梗死的臨床效果,要客觀評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值,還需要進(jìn)一步打樣本和對(duì)照試驗(yàn)。