張力維

重癥肌無(wú)力是一類(lèi)由于乙酰膽堿受體異常,并存在免疫反應(yīng)參與的自身免疫性疾病,患者易出現(xiàn)肌肉無(wú)力,且難以治療,嚴(yán)重影響患者的日常生活［1,2］。目前臨床中常采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療,但整體療效并不理想,隨著免疫療法的不斷進(jìn)步,重癥肌無(wú)力的治療進(jìn)入了一個(gè)新的階段。環(huán)磷酰胺作為細(xì)胞毒制劑,是臨床中常用的免疫抑制劑藥物之一,同時(shí)有研究指出［3,4］,小劑量環(huán)磷酰胺能夠在安全可靠的范圍內(nèi)提高治療效果。本研究收集本院2017 年1 月～2018 年12 月收治的Ⅰ/Ⅱ型重癥肌無(wú)力患者,探究小劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療Ⅰ/Ⅱ型重癥肌無(wú)力的臨床效果和用藥安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2018 年12 月收治的Ⅰ/Ⅱ型重癥肌無(wú)力患者104 例,其中Ⅰ型患者72 例,Ⅱ型患者32 例。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組,每組52 例(各有36 例Ⅰ型患者,16 例Ⅱ型患者)。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者的臨床癥狀和體征均符合重癥肌無(wú)力的診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ型患者為單純眼外肌受累,Ⅱ型患者出現(xiàn)全身一組或多組肌群受累；②患者在近1 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行任何免疫抑制劑治療或切除胸腺手術(shù)；③患者未有對(duì)本次治療藥物過(guò)敏；④簽署治療研究知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①隨訪(fǎng)困難或失訪(fǎng)的患者；②心血管、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；③存在精神類(lèi)疾病,無(wú)法溝通的患者。

1.3 方法 兩組患者均給予溴吡斯的明口服治療,劑量為36 mg/(kg·d)。對(duì)照組采用單純糖皮質(zhì)激素治療,給予患者甲潑尼龍靜脈沖擊治療,起始為1000 mg/d,每3 天進(jìn)行一次劑量減半,最低劑量為0.5 mg/(kg·d)。研究組患者采用小劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療,糖皮質(zhì)激素使用情況和對(duì)照組相同,環(huán)磷酰胺的劑量為8 mg/(kg·次),1 次/周,治療前后檢查患者白細(xì)胞數(shù)量,如未能達(dá)標(biāo),則需要進(jìn)行一定的升白治療。兩組患者如出現(xiàn)不良反應(yīng),需及時(shí)對(duì)癥處理。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者中不同分型患者的一般治療情況 包括兩類(lèi)患者的住院時(shí)間和癥狀改善時(shí)間。

1.4.2 比較兩組患者中不同分型患者的臨床療效 根據(jù)患者的癥狀和體征,進(jìn)行療效判定：顯效：患者癥狀、體征消失,且停藥半年以上病情無(wú)反復(fù)；有效：患者癥狀、體征基本消失,服用少量藥物,病情偶有反復(fù)；患者癥狀、體征無(wú)明顯改善,或病情出現(xiàn)加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 比較兩組患者中不同分型患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 包括胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞下降、腎功能異常、性激素下降等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中不同分型患者的一般治療情況比較 研究組患者中Ⅰ、Ⅱ型患者的住院時(shí)間和癥狀改善時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者中不同分型患者的臨床療效比較 研究組患者中Ⅰ型患者的總有效率、Ⅱ型患者總有效率均高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者中不同分型患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者中Ⅰ、Ⅱ型患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者中不同分型患者的一般治療情況比較(±s,d)

表1 兩組患者中不同分型患者的一般治療情況比較(±s,d)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

表2 兩組患者中不同分型患者的臨床療效比較 ［n(%),%］

表3 兩組患者中不同分型患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

重癥肌無(wú)力是由于神經(jīng)肌接頭中突出后膜上乙酰膽堿受體出現(xiàn)異常導(dǎo)致的,近年來(lái),重癥肌無(wú)力患者發(fā)病率日漸升高,其中老年患者人數(shù)增多,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［5］。糖皮質(zhì)激素治療是治療重癥肌無(wú)力的傳統(tǒng)治療方式,但是由于患者之間存在明顯的個(gè)體差異性,單純的糖皮質(zhì)激素治療往往難以達(dá)到理想的治療效果,免疫療法開(kāi)始受到人們的重視［6］。環(huán)磷酰胺作為一種常見(jiàn)的免疫抑制劑,具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性,能夠有效降低機(jī)體內(nèi)免疫細(xì)胞的繁殖能力,提高乙酰膽堿受體的密度,達(dá)到有效的治療效果［7］。本研究旨在通過(guò)對(duì)比分析,探究小劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療Ⅰ/Ⅱ型重癥肌無(wú)力的臨床效果和用藥安全性。

結(jié)果顯示,研究組患者中Ⅰ、Ⅱ型患者的住院時(shí)間和癥狀改善時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糖皮質(zhì)激素在治療重癥肌無(wú)力中,能夠提高調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的免疫抑制活性,但其對(duì)免疫因子的調(diào)節(jié)程度有限,同時(shí)會(huì)受到個(gè)體差異的影響,不同的患者對(duì)激素治療的反應(yīng)程度不同,因此未能完成恢復(fù)正常免疫功能,對(duì)癥狀的改善作用受到一定的局限［8］,而聯(lián)合治療中加用環(huán)磷酰胺,能夠通過(guò)調(diào)節(jié)B 細(xì)胞的作用,恢復(fù)患者的免疫功能,對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型患者的治療效果更佳明顯,使得患者的臨床癥狀得到較為明顯的改善,減少患者的住院治療時(shí)間。結(jié)果顯示,研究組患者中Ⅰ型患者的總有效率為88.89%、Ⅱ型患者總有效率為87.50%,均高于對(duì)照組的69.44%、56.25%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療一方面能夠縮短患者癥狀改善的時(shí)間,使得患者能夠在短期內(nèi)即出現(xiàn)一個(gè)明顯的改變,另一方面,也提高了長(zhǎng)期治療中的治療效果,患者在治療結(jié)束后發(fā)生復(fù)發(fā)或癥狀反復(fù)的情況大大減少,提高了較長(zhǎng)期內(nèi)的治療效果。同時(shí)研究結(jié)果顯示,兩組患者中Ⅰ、Ⅱ型患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。環(huán)磷酰胺作為細(xì)胞毒制劑［9］,易導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨髓抑制、性腺受損等不良反應(yīng),這是傳統(tǒng)單純糖皮質(zhì)激素治療中較少發(fā)生的情況,但本研究中,Ⅰ型或Ⅱ型患者聯(lián)合治療下,各類(lèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率均未出現(xiàn)明顯的升高,整體治療安全性較好。這可能是由于環(huán)磷酰胺的使用劑量較低,小劑量的環(huán)磷酰胺在保證治療效果的同時(shí),能夠最大限度的降低各類(lèi)不良反應(yīng)的發(fā)生,達(dá)到更為理想的治療狀態(tài)。

綜上所述,小劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療Ⅰ/Ⅱ型重癥肌無(wú)力均表現(xiàn)出較好的臨床療效,縮短患者的住院時(shí)間,且不良反應(yīng)發(fā)生率和單純激素治療相比并無(wú)明顯升高,因此聯(lián)合治療的安全性較好,值得在臨床推廣。