金偉成 王 潔 曹 暉 沈曉平 楊 陽

（蘇州市第九人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215200）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊相關(guān)疾病的首選術(shù)式，此手術(shù)方式療效好，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，深受臨床青睞。但腹腔鏡手術(shù)需建立二氧化碳?xì)飧梗梢鹦难芊磻?yīng)，使機(jī)體的應(yīng)激性增強(qiáng)，而過度的應(yīng)激反應(yīng)可引發(fā)一些不適感，這就對麻醉提出更高的要求，需要蘇醒迅速、有效、平穩(wěn)、安全[1]。正確的麻醉藥物可保證患者手術(shù)過程中的舒適感，術(shù)后恢復(fù)快。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥物，具有麻醉誘導(dǎo)快，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，麻醉過程平穩(wěn)，蘇醒快，刺激小等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用在LC術(shù)中。瑞芬太尼是一種超短小的阿片類藥物，起效迅速，作用時(shí)間短，具有較強(qiáng)的可控性，術(shù)后蘇醒快，體內(nèi)無蓄積[2]。本文就七氟烷復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用在LC中的麻醉效果進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至9月蘇州市第九人民醫(yī)院收治的62例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象。采用奇數(shù)偶數(shù)分組法將其分成觀察組與對照組，各31例。觀察組男性17例，女性14例；年齡23～64歲，平均年齡（42.43±4.24）歲。對照組男性16例，女性15例；年齡22～63歲，平均年齡（42.41±4.22）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀的膽囊結(jié)石、膽囊炎患者；②患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽囊炎者；②膽囊隆起性疾病疑似癌變患者；③嚴(yán)重凝血功能障礙及有出血性疾病者。本研究經(jīng)蘇州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批 準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前禁食水，入手術(shù)室后開放靜脈通路，面罩吸氧6 L/min，做好麻醉監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)。對照組采用0.3μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：5 mL∶ 375μg）+1～ 2 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）以及0.6 mg/kg順式阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg）誘導(dǎo)，面罩給氧，氧流量調(diào)至2 L/min；麻醉維持為持續(xù)泵注 2～ 5 mg/（kg·h）丙泊酚，瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.1 ～ 0.3μg/（kg·min）。 觀察 組 芬 太 尼用 量 同 對 照組，預(yù)先用七氟烷（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080680，規(guī)格：100%，250 mL），將七氟烷濃度調(diào)至8%，氧流量控制在6 L/min，待患者意識(shí)消失，調(diào)七氟烷濃度為5%，氧流量控制在1 L/min，靜脈注射0.6 mg/kg順式阿曲庫銨，輔助呼吸，行氣管插管，麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min；麻醉維持持續(xù)吸入七氟醚2%～5%，瑞芬太尼同對照組。兩組均在手術(shù)結(jié)束即可停止麻醉藥物輸入，待患者恢復(fù)自主呼吸，意識(shí)清醒后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間；②記錄兩組拔管后即刻、拔管10、20、30 min的警覺-鎮(zhèn)靜評分（OAAS）；③記錄兩組麻醉前（TO）、氣腹后5 min（T1）、氣腹結(jié)束前（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后 10 min（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）水平變化。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

OAAS評分標(biāo)準(zhǔn)為1～5分，1分為對傷害性刺激才有應(yīng)答反應(yīng)；2分為輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；3分為反復(fù)大聲呼喚才有應(yīng)答反應(yīng)；4分為對呼名的應(yīng)答反應(yīng)較遲鈍；5分為完全清醒，分?jǐn)?shù)越高，蘇醒質(zhì)量越好[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒相關(guān)指標(biāo)對比

與對照組患者相比，觀察組各指標(biāo)顯著更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者蘇醒相關(guān)指標(biāo)對比（±s，min）

表1 兩組患者蘇醒相關(guān)指標(biāo)對比（±s，min）

組別 n 蘇醒時(shí)間 恢復(fù)自主呼吸時(shí)間 拔管時(shí)間觀察組 31 8.13±1.32 4.79±1.15 8.73±2.41對照組 31 10.45±2.16 6.78±1.24 11.45±2.96 t 5.103 6.552 3.968 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的OAAS評分對比

觀察組患者拔管即刻、拔管后10 min的OAAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組拔管后20、30 min的OAAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的OAAS評分對比（±s，分）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的OAAS評分對比（±s，分）

組別 n 拔管后即刻 拔管后10 min 拔管后20 min 拔管后30 min觀察組 31 3.41±0.15 3.93±0.17 4.56±0.29 4.53±0.31對照組 31 2.26±0.32 3.24±0.25 4.51±0.27 4.50±0.29 t 3.657 2.434 0.154 0.195 P 0.000 0.014 0.439 0.423

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比

兩組患者不同時(shí)間的SBP、DBP、HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3 。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床最常見的手術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在腹部外科中得到廣泛應(yīng)用[4]。二氧化碳人工氣腹可為腹腔鏡術(shù)提供更清晰的術(shù)野，是腹腔鏡手術(shù)必不可少的步驟，然而氣腹所致腹內(nèi)壓升高以及機(jī)體吸收二氧化碳后引起的高碳酸血癥可引發(fā)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，增加了兒茶酚胺的釋放，提高了交感神經(jīng)的興奮性，且人工氣腹會(huì)抬高膈肌，使胸廓擴(kuò)張受阻，運(yùn)動(dòng)受限，減少肺容量，還會(huì)增加氣道壓，影響通氣。因此，對這類手術(shù)的麻醉要求就非常高，不僅需要良好的麻醉效果、保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還需術(shù)后迅速蘇醒[5]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，可受到麻醉藥物、腹內(nèi)壓力、體位、基礎(chǔ)循環(huán)、高碳酸血癥等多因素影響，可增加腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇的分泌，氣腹可增加交感活性，使心率、血壓上升，對于有些心腦血管疾病患者還可造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，引發(fā)不良后果[6]。因此，需盡快抑制人工氣腹對機(jī)體產(chǎn)生的影響[7]。LC術(shù)是結(jié)合現(xiàn)代高科技和傳統(tǒng)外科技術(shù)的治療方法。本研究采用丙泊酚+瑞芬太尼以及七氟烷+瑞芬太尼兩種藥物組合，以觀察麻醉深度和效果。SBP、DBP、HR是反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的常見指標(biāo)，若術(shù)中患者上述指標(biāo)在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)平穩(wěn)，表示該麻醉藥物和麻醉防范有助于穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對比（±s）

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4觀察組SBP（mm Hg）129.4±12.3 122.6±11.7 130.4±11.7 125.7±10.3 125.2±12.8對照組 128.5±12.4 123.5±11.8 129.5±12.4 125.2±10.9 125.6±12.9 t 0.287 0.302 0.294 0.153 0.123 P 0.388 0.382 0.385 0.439 0.451觀察組DBP（mm Hg）79.4±8.6 75.6±8.1 81.2±9.6 75.9±9.8 76.4±9.3對照組 79.5±8.3 75.2±8.4 81.7±9.9 76.2±9.5 76.9±9.4 t 0.186 0.191 0.202 0.122 0.211 P 0.426 0.425 0.420 0.452 0.417觀察組HR（次/min）83.6±7.9 69.4±7.3 71.8±6.3 66.8±5.4 69.7±4.9對照組 83.4±7.5 69.8±7.9 71.7±6.2 66.3±5.2 70.1±5.2 t 0.102 0.207 0.063 0.371 0.312 P 0.460 0.418 0.475 0.356 0.378

瑞芬太尼是新型短效μ型阿片受體激動(dòng)劑，可在數(shù)秒內(nèi)達(dá)到血-腦平衡；丙泊酚是短效全麻藥，起效快、作用時(shí)間短，藥物蓄積少，特別適用于持續(xù)靜脈輸注。LC術(shù)的麻醉要求經(jīng)靜脈或經(jīng)輸液泵入體內(nèi)，瑞芬太尼不受血漿膽堿酯酶的影響，其經(jīng)非特異性酯酶水解，無需經(jīng)肝臟代謝，95%的瑞芬太尼代謝后可經(jīng)尿液排出，具有半衰期短、清除快、長時(shí)間輸注無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，通常術(shù)畢停止輸注后10 min患者即可恢復(fù)自主呼吸，不影響術(shù)后蘇醒，與丙泊酚聯(lián)用時(shí)，麻醉效果更好。

七氟烷是一種新型吸入麻醉藥物，與其他氟化吸入麻醉藥相比，其血?dú)夥峙湎禂?shù)更低，因此，七氟烷的麻醉誘導(dǎo)非常迅速，蘇醒也迅速，增強(qiáng)了麻醉的可控性。臨床研究表明，無論是LC手術(shù)還是長時(shí)間的神經(jīng)外科手術(shù)，七氟烷麻醉都能快速蘇醒，且無氣道刺激性，不會(huì)增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，是非常理想的麻醉藥物，可用于麻醉、誘導(dǎo)和維持。瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷可顯著增加七氟烷的麻醉作用。有研究將不同劑量的瑞芬太尼+七氟烷麻醉進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)當(dāng)瑞芬太尼劑量為3 ng/mL時(shí)，七氟烷的最低有效肺泡濃度可減少1/3，由此得出瑞芬太尼可降低七氟烷的肺泡濃度，可避免吸入高濃度七氟烷對大腦帶來的影響[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組拔管后即刻、拔管后10 min的OAAS評分高于對照組，而兩組拔管后20、30 min的OAAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR水平和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），說明七氟烷配合瑞芬太尼協(xié)同作用好，可減少瑞芬太尼劑量依賴性的心率、血壓變化等不良反應(yīng)，穩(wěn)定患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，具有較高的麻醉安全性。

綜上所述，在LC術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉效果良好，可穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)患者的蘇醒速度、蘇醒質(zhì)量，值得臨床推廣。