汪傳梅

慢性淚囊炎是眼科常見疾病之一，多發(fā)于農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)，是基層醫(yī)院最常診治的疾病。其治療主要以手術(shù)為主，通常采用淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacry ocystorhinostomy,DCR)。該手術(shù)有外路(EXT-DCR)和經(jīng)鼻(EN-DCR)兩種實(shí)施途徑。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界傾向于經(jīng)鼻DCR方式，但廣大基層醫(yī)院往往因受限于技術(shù)條件、設(shè)備條件和患者經(jīng)濟(jì)承受能力等原因才行外路DCR手術(shù)，致使多數(shù)醫(yī)療單位認(rèn)為在同等條件下經(jīng)鼻DCR優(yōu)于外路DCR，存在使用經(jīng)鼻DCR的手術(shù)方式的趨勢,并因此購置設(shè)備、強(qiáng)化學(xué)習(xí)、大力推廣。因此，隨著醫(yī)療條件的普及和人民經(jīng)濟(jì)條件的增長，外路手術(shù)方案有日益被冷落的趨勢。

經(jīng)本院多年臨床病例分析，外路DCR是一種旨在治療幾乎所有原因鼻淚管阻塞的外科手術(shù)[1]。和經(jīng)鼻DCR相比，外路DCR對設(shè)備需求和依賴性低，手術(shù)普及率高，并在治療效果、適用范圍、成本優(yōu)勢都有不可替代的優(yōu)越性。

資料與方法

一、資料

本組統(tǒng)計(jì)了2002至2019年來院進(jìn)行淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者的全部病例，共825例。其中行外路DCR治療791例，經(jīng)鼻DCR治療34例。病例中有男性134例，女性691例，平均年齡52.2歲。病例手術(shù)共計(jì)835只眼，其中左眼383只眼，右眼432只眼，雙眼10只眼?；颊咄瑫r患有白內(nèi)障63例，角膜潰瘍24例，高血壓73例，糖尿病19例，進(jìn)行置管手術(shù)15例。平均費(fèi)用總計(jì)1970.07元/人，其中外路DCR病例平均費(fèi)用1956.76元/人，經(jīng)鼻DCR病例平均費(fèi)用為2280.93元/人。

二、資料分析方法

1.病例所示手術(shù)均為本院醫(yī)生診治的真實(shí)病例，其中外路DCR由眼科醫(yī)生自行獨(dú)立完成，經(jīng)鼻DCR部分由耳鼻喉科醫(yī)生和眼科醫(yī)生共同完成，部分為眼科醫(yī)生獨(dú)立完成。所有手術(shù)步驟和方法均符合標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程，術(shù)后對癥。

2.手術(shù)方式的選擇主要考慮患者實(shí)際治療需要，其次是經(jīng)濟(jì)承受條件、外觀要求等。

3.根據(jù)患者主訴分析溢淚史時間，病例中溢淚1年以內(nèi)4有例，1～3年以內(nèi)32例，3～5年138例，5～10年111例，10～20年345例，20～30年159例，30年以上36例。其中溢淚20年以上患者的淚囊萎縮機(jī)率較大，因此我們對中老年人優(yōu)先選擇外路DCR方式。

4.所有病例術(shù)后均痊愈出院，術(shù)后隨訪，有少數(shù)個別患者隨訪長達(dá)3年。效果跟蹤結(jié)果是：術(shù)后1個月沖洗不通9例，其中經(jīng)鼻DCR有3例；術(shù)后3個月沖洗不通25例，其中經(jīng)鼻DCR有6例；術(shù)后6個月沖洗不通22例，其中經(jīng)鼻DCR有4例。綜合上述6個月隨訪結(jié)果，外路DCR治愈率為92.92%，經(jīng)鼻DCR治愈率為61.76%，

5.患者伴有其他病癥的按實(shí)際情況酌情考慮手術(shù)方式。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

把病例的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)輸入SPSS 22軟件，對兩種手術(shù)方式的住院天數(shù)、術(shù)后日期和住院費(fèi)用分別進(jìn)行交叉列聯(lián)表方式比較，通過SPSS計(jì)算得三者P值分別為0.047425、0.168304和0.48837。二者對比在住院天數(shù)上無明顯差異，在術(shù)后日期上有差異，在住院費(fèi)用上差異顯著。

結(jié) 果

一、病例所示兩種手術(shù)下患者的住院時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、術(shù)后住院時間差異較小，平均費(fèi)用有較大差異，體現(xiàn)在經(jīng)鼻DCR住院時間比外路DCR住院時間略長，產(chǎn)生的平均治療費(fèi)用也較高，但其術(shù)后恢復(fù)期相對略短。見圖1。

二、所用病例中兩種手術(shù)方式術(shù)后均成功，但術(shù)后跟蹤發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率差異較大，經(jīng)鼻DCR術(shù)后1個月、3個月和6個月的復(fù)發(fā)率為外路DCR同期復(fù)發(fā)率的11.6倍、6.75倍和5.7倍。見圖2。

討 論

一、成本

慢性淚囊炎作為常見且多發(fā)于農(nóng)村的眼科疾病，對于個人負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用的患者而言，治療成本是一個繞不過去的問題。兩種不同的手術(shù)方式成本不同，除去檢查、床位護(hù)理、藥物等共同的環(huán)節(jié)費(fèi)用相同外，經(jīng)鼻DCR的手術(shù)費(fèi)用高于外路DCR(本地高出200元/例)，且有設(shè)備材料使用費(fèi)(本地內(nèi)窺鏡使用費(fèi)為200元/例，膨脹止血海棉85元/份，部分患者需用刨刀1000元/例)，術(shù)后換藥成本(60元/次)也高于外路DCR方式(20元/次)。

二、療效

體外DCR是治療淚囊炎相關(guān)鼻淚液阻塞的成功方法。各種因素可能會影響手術(shù)成功，而對這些因素的認(rèn)識可能會使患者獲得更好的咨詢和手術(shù)計(jì)劃[2]。根據(jù)資料中手術(shù)后治愈情況及術(shù)后跟蹤效果分析，外路DCR成功率為93%～99%，而經(jīng)鼻DCR手術(shù)成功率為61%～91%。與外路DCR相比，由于術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，經(jīng)鼻DCR的成功率較低[3](見圖3)。

三、并發(fā)癥

外路DCR潛在的并發(fā)癥有皮膚切口處疤痕形成、眶周組織損傷、傷口感染、出血、淚小點(diǎn)外翻等，經(jīng)鼻DCR的并發(fā)癥有鼻腔吻合口肉芽腫、鼻黏膜損傷瘢痕形成、內(nèi)直肌損傷、眶脂肪脫垂等等。但是，對于兩種術(shù)式來說，上述并發(fā)癥的發(fā)生率都很低。

四、適用范圍

外淚囊鼻腔吻合術(shù)是一種旨在治療幾乎所有原因鼻淚管阻塞的外科手術(shù)[1]。外路DCR的最主要缺點(diǎn)在于皮膚瘢痕影響外觀，但絕大多數(shù)患者均對此表示理解和可以接受，且病例顯示中年以上年齡的患者占93.58%，且年齡越大淚囊萎縮的可能性就越大，患者在接受術(shù)前談話后參考手術(shù)成功率差異更是使得對疤痕排斥心理很小，所以外路DCR手術(shù)具有廣泛的認(rèn)可率和適應(yīng)人群。

經(jīng)長期工作實(shí)踐總結(jié)，對于外路切口有效果很理想的處理方法，即從內(nèi)眥角上1 mm沿下眶緣和皮膚紋理方向一致，切口長約10～12 mm(部分患者需要達(dá)到15 mm)，術(shù)后進(jìn)行逐層縫合，3個月后疤痕幾乎不可見。在所有案例病例中無1例患者因疤痕原因進(jìn)行投訴和抱怨。

對于有置管需要的患者也優(yōu)先選擇外路DCR。在上述病例中，有淚總管狹窄5例，淚小點(diǎn)小、閉或淚小管狹窄7例，淚小管結(jié)石2例，淚囊小、萎縮16例，下眼瞼輕度外翻2例，具有上述情況的患者均實(shí)施外路DCR手術(shù)并淚道置管。

由于外路DCR是經(jīng)皮膚切口，手術(shù)視野大，術(shù)區(qū)暴露充分，便于解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)與手術(shù)操作，部分患者伴有其他疾病，如1例偽慢性淚囊炎(淚囊鱗狀細(xì)胞癌)，4例有淚囊憩室，1例眼眶骨折，2例可疑淚囊結(jié)石等，與慢性淚囊炎一致的非淚囊炎是DCR獲得的淚囊標(biāo)本中最常見的診斷。導(dǎo)致慢性鼻淚管阻塞的腫瘤發(fā)生在4.6%的病例中，2.1%的患者術(shù)前未被懷疑[4]，行外路DCR對這些病患的處理直觀而直接，在實(shí)際工作中取得較好的治療效果。

不可否認(rèn)，隨著手術(shù)方式的普及和實(shí)踐探索，經(jīng)鼻DCR的手術(shù)成功率在逐漸提升。但其治療成本高、具有設(shè)備依賴性，對手術(shù)醫(yī)生實(shí)際操作技能要求高，初學(xué)者要掌握需要有個較為長期的學(xué)習(xí)和實(shí)踐過程，加之其復(fù)發(fā)率高，容易造成二次手術(shù)，這也是本院近幾年較少開展此手術(shù)的原因，因此經(jīng)鼻DCR病例較少，分析結(jié)果不免會有一定的片面性。

總而言之，外路DCR具有手術(shù)成功率高、適用范圍廣、操作簡便、治療費(fèi)用低、治療周期短等特點(diǎn)，廣泛適用于各類慢性淚囊炎患者的治療，雖然經(jīng)鼻DCR的治愈率在提升，但成本上，適用范圍上、學(xué)習(xí)周期上和手術(shù)成功率上和外路DCR相比尚有差距。經(jīng)過近一個世紀(jì)的實(shí)踐證明，外部DCR仍具有無可比擬的優(yōu)越性，應(yīng)得到廣泛的重視和應(yīng)用[5]。對于醫(yī)療資源分布不夠均勻的我國，尤其是面向廣大農(nóng)村基層服務(wù)的一線醫(yī)院和醫(yī)療工作者而言，外路DCR仍然具有時代意義，應(yīng)該得到廣泛地重視和普及推廣。