王悅 劉春英 宋輝 李宏彬 王莉 肖華 彭玉娜 魏凱靜

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300060；2.天津市第一中心醫(yī)院； 3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院；4.泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院）

手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷是指患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突出或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。臨床中通過(guò)有效評(píng)估預(yù)防患者術(shù)中壓力性損傷已成為了國(guó)內(nèi)外的共識(shí)[2，3]，而 Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表以及Anderson 危險(xiǎn)指標(biāo)計(jì)分法， 是臨床中應(yīng)用較廣泛的量表，主要用于評(píng)估住院臥床患者、老年人，缺乏針對(duì)手術(shù)患者術(shù)中危險(xiǎn)因素的專(zhuān)用量化的評(píng)分[4]。手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)體位改變等手術(shù)相關(guān)因素會(huì)導(dǎo)致壓瘡的預(yù)測(cè)和結(jié)果有較大的差異性。 近年來(lái)，護(hù)理人員在不斷探尋對(duì)手術(shù)患者更加有效的評(píng)估工具，手術(shù)患者壓力性損傷的專(zhuān)科性量表不斷涌現(xiàn)出來(lái)[4-8]，但僅針對(duì)于某一種疾病的手術(shù)、或局限于某一所醫(yī)院的應(yīng)用研究，且缺乏大樣本、長(zhǎng)期、廣泛的應(yīng)用驗(yàn)證，因此，缺乏廣泛性及適用性。 2016 年，有學(xué)者首次將圍手術(shù)期的Munro 量表引入國(guó)內(nèi)，但其在某些條目上的判斷以及其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的圍術(shù)期評(píng)估形式并不完全適合中國(guó)國(guó)情[9]。本研究旨在結(jié)合手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)以及患者因素、手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素協(xié)同作用的特性，運(yùn)用德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法構(gòu)建術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的框架，現(xiàn)介紹如下。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 小組成員共8 名，由具有豐富的手術(shù)室臨床經(jīng)驗(yàn)或管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員組成， 年齡36～56(39±12.12)歲，工作年限 13～36（28.75±10.47）年。 其中，本科學(xué)歷7 名，研究生學(xué)歷1 名；主管護(hù)師4 名，副主任護(hù)師3 名，主任護(hù)師1 名；綜合醫(yī)院3名， 不同專(zhuān)科醫(yī)院5 名。 課題小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、臨床現(xiàn)狀調(diào)查、專(zhuān)家遴選、專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的制定/發(fā)放/回收、專(zhuān)家意見(jiàn)的匯總與反饋、指標(biāo)的篩選、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的構(gòu)建等研究工作。

1.2 初步擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 研究小組通過(guò)對(duì)本市42 家以及外省市31 家醫(yī)院的調(diào)查顯示，目前臨床應(yīng)用的量表涉及了 Waterlow 量表（25/73）、Braden 量表（22/73）、各種自制/他人自制量表（12/73）、Norton 量表（10/73）、Munro 量表（3/73）、斯卡特觸發(fā)點(diǎn)（1/73）。根據(jù)以上量表的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、 指標(biāo)構(gòu)成以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題[10]，結(jié)合手術(shù)室壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素文獻(xiàn)檢索， 研究小組擬定了專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷的框架，包括2 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)（術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段），3 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo) （患者固有因素、手術(shù)預(yù)計(jì)因素、手術(shù)實(shí)際因素），以及27 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.1 專(zhuān)家的遴選 納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究，并能夠保證配合完成相關(guān)專(zhuān)家函詢(xún)工作； ②副高及以上技術(shù)職稱(chēng)；③從事手術(shù)室護(hù)理、傷口/造口護(hù)理、護(hù)理管理、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、重癥護(hù)理等與壓力性損傷相關(guān)的任一專(zhuān)業(yè)，工作10 年及以上，本科及以上學(xué)歷。 本研究共納入來(lái)自天津、北京、西安、江蘇、湖北、廣東、臺(tái)灣等地三甲醫(yī)院的22 名專(zhuān)家，年齡43～74（53.36±8.36）歲，工作年限 18～54（32.05±9.39）年；其中，從事手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)業(yè)11 名 （50%）、 傷口/造口護(hù)理 3 名（13.64%）、 護(hù)理管理 2 名 （9.09%）、 麻醉醫(yī)學(xué) 2 名（9.09%）、 營(yíng)養(yǎng)學(xué) 2 名 （9.09%）、 重癥護(hù)理 2 名（9.09%）；副高級(jí)技術(shù)職稱(chēng) 9 名（40.90%）、正高級(jí)技術(shù)職稱(chēng) 13 名（59.10%）；本科學(xué)歷 14 名（63.64%）、碩士 5 名（22.73%）、博士 3 名（13.64%）。

1.2.2 制定專(zhuān)家函詢(xún)表 專(zhuān)家函詢(xún)表包括四部分內(nèi)容：①研究目的、填寫(xiě)要求及方法；②指標(biāo)的重要性判斷：邀請(qǐng)專(zhuān)家根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)視角、管理經(jīng)驗(yàn)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，即非常重要=5 分、重要=4 分、一般重要=3 分、不重要=2 分、最不重要=1 分；并設(shè)置意見(jiàn)欄，包括對(duì)有疑異的指標(biāo)進(jìn)行說(shuō)明、修訂或刪減、增設(shè)；③專(zhuān)家基本信息，包括年齡、工作年限、技術(shù)職稱(chēng)、學(xué)歷、從事的研究領(lǐng)域等個(gè)人一般信息，不包括姓名、工作單位等容易對(duì)專(zhuān)家進(jìn)行定位的信息； ④專(zhuān)家熟悉程度及權(quán)重系數(shù)判斷依據(jù)。

1.2.3 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)方法 本研究采用問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行問(wèn)卷的發(fā)放和回收。 每次函詢(xún)周期為10 天，研究成員通過(guò)微信/電話與專(zhuān)家保持溝通聯(lián)系，函詢(xún)第1 天告知專(zhuān)家已發(fā)放問(wèn)卷、第6 天提醒專(zhuān)家及時(shí)完成問(wèn)卷，隨時(shí)解答專(zhuān)家的疑問(wèn)，及時(shí)對(duì)專(zhuān)家的建議進(jìn)行一對(duì)一深入了解。 在第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的基礎(chǔ)上, 研究小組經(jīng)探討后修改形成第二輪函詢(xún)咨詢(xún)問(wèn)卷, 再次進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún), 根據(jù)第二輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果判斷是否需要繼續(xù)進(jìn)行下一輪函詢(xún)， 本研究共進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中所有數(shù)據(jù)均由雙人核對(duì)，并采用Excel2013 錄入，SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理與分析， 計(jì)算各指標(biāo)重要性及可操作性的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。 描述性分析采用均數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行; 專(zhuān)家積極性采用函詢(xún)問(wèn)卷的有效回收率以及提出建議/意見(jiàn)的專(zhuān)家占比表示;專(zhuān)家權(quán)威性用權(quán)威值表示；專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)以及肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極性 專(zhuān)家的積極系數(shù)即專(zhuān)家函詢(xún)表的有效回收率。本研究共納入專(zhuān)家22 名經(jīng)過(guò)了兩輪專(zhuān)家函詢(xún)。 第一輪回收問(wèn)卷22 份，有效問(wèn)卷22 份，回收有效率為 100%（22/22），共有 14 名（70%）專(zhuān)家提出 20 條建議； 第二輪發(fā)放問(wèn)卷22 份，1 名專(zhuān)家未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回復(fù)，回收問(wèn)卷21 份，其中1 份問(wèn)卷中因指標(biāo)值重要性判斷出現(xiàn)了2 項(xiàng)空項(xiàng)而被剔除， 有效問(wèn)卷20 份，回收有效率 95.2%（20/21），共有 6 名（28.6%）專(zhuān)家提出 6條建議。 說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究參與的積極性很高。

2.2 專(zhuān)家權(quán)威程度 專(zhuān)家的權(quán)威程度是由專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容的熟悉程度（Cs）和專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容做出判斷依據(jù)（Ca）決定[11]，計(jì)算公式為 Cr=（Cs+Ca）/2；其中 Cs 按照熟悉程度進(jìn)行賦值，分別為非常熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）、很不熟悉（0.2）；Ca 按照大、中、小進(jìn)行賦值，分別為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5，0.4，0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.1）、直觀感覺(jué)（0.1、0.1、0.1）；兩輪的專(zhuān)家權(quán)威程度見(jiàn)表1。

表1 兩輪函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威程度

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 測(cè)量評(píng)分者意見(jiàn)一致性的常用方法為肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall’s W）。 其取值范圍為0～1，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)越大，表明專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度越高[11]。 本研究中兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.335、0.458，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)相比較第一輪有所提高， 說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的意見(jiàn)趨于一致，意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好。

2.4 形成術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)后，研究小組對(duì)指標(biāo)的權(quán)重、專(zhuān)家意見(jiàn)、建議進(jìn)行整理分析，結(jié)果為：一級(jí)指標(biāo)包括術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段；二級(jí)指標(biāo)包括患者固有因素、手術(shù)因素，其中兩個(gè)階段的患者固有因素相同，而手術(shù)因素指標(biāo)雖相同，但術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段中為手術(shù)預(yù)計(jì)因素、 術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段為手術(shù)實(shí)際因素；兩輪函詢(xún)后，三級(jí)指標(biāo)共確定為13 個(gè)，見(jiàn)表2、3。

3 討論

3.1 術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具構(gòu)建的意義

3.1.1 術(shù)中壓力性損傷評(píng)估內(nèi)容的的意義和作用 手術(shù)患者壓力性損傷并不僅僅局限于手術(shù)后即刻發(fā)生，而是以術(shù)后1～3d 最多見(jiàn)。 術(shù)后臨床護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足將會(huì)成為進(jìn)一步預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的重要障礙。 本研究中從結(jié)構(gòu)上確定了一級(jí)指標(biāo)包括了術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段以及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段，與魏彥姝等[8]學(xué)者的觀念一致，重要性均值分別為 4.41±0.73、4.41±0.50，可操作性均值分別為 4.50±0.47、4.45±0.48， 變異系數(shù)均較?。皇中g(shù)前的評(píng)估為預(yù)測(cè)性，雖然能夠指導(dǎo)護(hù)理人員及早發(fā)現(xiàn)壓力性損傷的高危人群并給予防護(hù)措施，并不能完全代表手術(shù)過(guò)程中實(shí)際的情況，因此，評(píng)估結(jié)構(gòu)上術(shù)前、 術(shù)后的設(shè)置滿足了手術(shù)動(dòng)態(tài)性變化的特點(diǎn)。 手術(shù)患者與非手術(shù)患者具有共同性，即受自身?xiàng)l件的影響，但手術(shù)患者更有其特殊性，受術(shù)中相關(guān)的因素影響較大，因此對(duì)于手術(shù)患者，評(píng)估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)不僅僅要考慮患者因素， 還要考慮手術(shù)相關(guān)因素，這也是本研究的二級(jí)指標(biāo)設(shè)置的依據(jù)。 研究結(jié)果顯示，手術(shù)因素的重要性均數(shù)較高，其中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)體位、術(shù)中出血量、受壓部位皮膚潮濕程度、術(shù)中施加外力，各指標(biāo)變異系數(shù)較小，且專(zhuān)家認(rèn)為可操作性均值均較高。 本研究對(duì)于術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的構(gòu)建，具有分階段、有手術(shù)針對(duì)性、連貫性評(píng)估的特點(diǎn)，也是臨床目前的需求方向。

3.1.2 術(shù)中壓力性損傷評(píng)估設(shè)計(jì)的改進(jìn)及臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì) 器械清點(diǎn)單是手術(shù)室內(nèi)重要的護(hù)理文書(shū)之一，通過(guò)最簡(jiǎn)單、最直觀、最有效的方法保證了器械使用的動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性[13]，本研究針對(duì)評(píng)估工具構(gòu)建特點(diǎn)， 利用護(hù)理人員對(duì)清點(diǎn)單應(yīng)用的熟悉度以及清點(diǎn)單結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，從評(píng)估書(shū)寫(xiě)形式上進(jìn)行重整，將患者固有因素（7 項(xiàng)）以及手術(shù)因素（6 項(xiàng)）作為評(píng)估指標(biāo)（等同于清點(diǎn)單上需清點(diǎn)的條目），將術(shù)前、術(shù)后作為評(píng)估時(shí)機(jī)（等同于清點(diǎn)時(shí)機(jī)），指導(dǎo)手術(shù)護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前與判斷、給予術(shù)中干預(yù)、術(shù)后再次評(píng)估、為術(shù)后1～3 d 病房護(hù)理人員預(yù)防壓力性損傷提供依據(jù)；同時(shí)， 護(hù)理人員可根據(jù)術(shù)中變化情況增加再次評(píng)估，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同評(píng)估分值上的差異比較，便于及時(shí)進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)及護(hù)理策略的調(diào)整。

表3 二、三級(jí)指標(biāo)確定結(jié)果

3.2 術(shù)中壓力性損傷評(píng)估工具構(gòu)建的可靠性

3.2.1 專(zhuān)家參與研究的積極程度 專(zhuān)家的積極性說(shuō)明了專(zhuān)家對(duì)該研究項(xiàng)目的關(guān)心程度,一般不能低于50%[12]，而達(dá)到70%以上是一次很好調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)[14,15]，兩輪函詢(xún)的專(zhuān)家積極性分別為100%、95.8%。第一輪函詢(xún)有70%的專(zhuān)家提出了專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)， 三級(jí)指標(biāo)修改情況為：建議將指標(biāo)“已有壓力性損傷”及指標(biāo)“全身水腫情況”合并至指標(biāo)“受壓部位皮膚類(lèi)型”，將指標(biāo)“血清白蛋白或前白蛋白”修改為“血清白蛋白”，將指標(biāo)“血管/腎臟/心血管/周?chē)芗膊　毙薷臑椤靶难芗膊?外周血管疾病”，將術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段的指標(biāo)“體位角度特殊”及指標(biāo)“改變體位”修改并合并為為“預(yù)計(jì)術(shù)中施加外力”，將術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段的指標(biāo)“術(shù)中失血量”修改為“實(shí)際術(shù)中失血量”，增加指標(biāo)“術(shù)中實(shí)際手術(shù)體位”；二級(jí)指標(biāo)修改情況為：術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估階段增加“患者固有因素”，將兩階段中術(shù)后“手術(shù)因素”的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一，術(shù)前階段為手術(shù)預(yù)計(jì)情況，術(shù)后階段為手術(shù)實(shí)際判斷。第二輪函詢(xún)有28.6%的專(zhuān)家提出了專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，包括對(duì)評(píng)估時(shí)機(jī)、形式以及三級(jí)指標(biāo)分值的界定。結(jié)果說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究參與的積極性極高，并對(duì)本研究給予了高度的關(guān)注和支持。

3.2.2 專(zhuān)家的代表性和研究結(jié)果的可靠性 德?tīng)柗坪?xún)專(zhuān)家是指在該領(lǐng)域或相關(guān)領(lǐng)域從事10 年以上技術(shù)工作的專(zhuān)業(yè)人員，一般確定為15～50 人[12]。 本研究綜合考慮了專(zhuān)家的研究領(lǐng)域、工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)職稱(chēng)等因素，納入的22 名專(zhuān)家，涉及手術(shù)室、傷口/造口、護(hù)理管理、麻醉醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、重癥護(hù)理等多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)、多視角的專(zhuān)家，具有良好的代表性，確保了對(duì)術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具構(gòu)建過(guò)程的全面、綜合、多維度的判斷，同時(shí)也確保了專(zhuān)家的代表性。 專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)較高，結(jié)果可靠性較高[16]；一般取值為0～1，達(dá)到0.7 以上即代表專(zhuān)家的權(quán)威程度較高[17]；本研究中兩輪專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)分別為0.801，0.832， 證明了參與本研究的專(zhuān)家權(quán)威性較高。 專(zhuān)家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度可以用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示， 兩輪結(jié)果分別為0.335、0.458， 兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)性越好，結(jié)果越可靠[18]。綜合本研究中專(zhuān)家的代表性、 權(quán)威系數(shù)以及意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，說(shuō)明了本研究結(jié)果具有可靠性。

4 結(jié)論

手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生除與患者固有因素相關(guān)外，更重要的與手術(shù)引起的特殊因素相關(guān)，包括因術(shù)中體位的制動(dòng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中“釘”、“錘”、“鑿”等額外操作產(chǎn)生的壓力、摩擦力與剪切力。 本研究在廣泛閱讀文獻(xiàn)、臨床現(xiàn)狀調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，應(yīng)用德?tīng)柗坪?xún)法征求了22 名專(zhuān)家的建議， 構(gòu)建了清點(diǎn)單式術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的框架，利于更準(zhǔn)確、更連續(xù)地對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估。 然而，德?tīng)柗坪?xún)法雖然能夠反映專(zhuān)家的真實(shí)想法，避免相互干擾，但評(píng)價(jià)結(jié)果受主觀因素限制，也會(huì)對(duì)指標(biāo)的確定和篩選有一定影響，因此，后續(xù)研究將會(huì)進(jìn)一步彌補(bǔ)本研究上的不足。