劉瑩 岳萌 鄒永明

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

卒中后認(rèn)知障礙 （post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在腦出血、腦梗死等卒中事件發(fā)生6個月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙[1]，國內(nèi)外患者發(fā)生率都很高。 早期識別PSCI 是治療認(rèn)知損害、延緩認(rèn)知障礙發(fā)展的重要措施。 目前，國內(nèi)外常用的認(rèn)知評估工具有 MMSE （mini-mental state examination, MMSE）與 MoCA (Montreal cognitive assessment, MoCA)。研究顯示[2]，在診斷 PSCI 方面，MoCA 量表優(yōu)于 MMSE，主要體現(xiàn)在MoCA 量表的靈敏度高于MMSE， 但特異度較差[3，4]，也有研究顯示[5]兩量表評估急性腦缺血性腦卒中患者的準(zhǔn)確性沒有差別，我國的研究[6]結(jié)果顯示，MoCA 的檢出率更高。 鑒于國內(nèi)外研究結(jié)論的不一致，本研究依據(jù)嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)，采用meta 分析的方法，比較MoCA 與MMSE 量表評估PSCI 的準(zhǔn)確性， 以期為臨床型選擇卒中后患者的認(rèn)知狀態(tài)的評估工具應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 通過閱讀相關(guān)原始研究、傳統(tǒng)綜述與系統(tǒng)評價獲得檢索詞。 以“簡易智能精神狀態(tài)量表、蒙特利爾認(rèn)知評估量表、卒中、腦出血、腦缺血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、認(rèn)知障礙、認(rèn)知損害、認(rèn)知功能障礙” 為中文檢索詞。 以“MMSE、MoCA、cognitive impairment、cognitive dysfunctions、neurocognitive disorders、cognitive decline、post-stroke cognitive impairment、stroke、cerebrovascular accident、brain vascular accident”為英文檢索詞。 檢索 PubMed、EMBASE、CENTRAL、萬方及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫自建庫至2017 年10 月的文獻。同時追溯相關(guān)研究的參考文獻，并重復(fù)以上步驟直至沒有發(fā)現(xiàn)新的文獻。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 研究對象為年齡≥18 歲卒中后患者； ②研究類型為前瞻性觀察研究或?qū)φ赵囼?；③PSCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：全面的神經(jīng)心理檢查（病史、體檢與認(rèn)知篩查）；④PSCI 包括卒中后認(rèn)知障礙非癡呆與卒中后癡呆的患者； ⑤研究對象接受MMSE 和（或）MoCA 量表測量認(rèn)知狀態(tài)，且均行全面的神經(jīng)心理檢查； 或研究對象分為試驗組與對照組， 試驗組為行神經(jīng)心理檢查確診為認(rèn)知障礙的患者，對照組為非認(rèn)知障礙的患者；⑥語種為英文或中文文獻； ⑦能直接或間接獲得MMSE、MoCA 評估PSCI 的真陽性值、假陽性值、真陰性值與假陰性值。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象包括短暫性腦缺血發(fā)作的患者；②文獻類型為個案報告性研究、書信、評述類文獻；③結(jié)果只報告特定維度的得分情況，并沒有報告反映整體認(rèn)知狀態(tài)的總分情況； ④重復(fù)發(fā)表的文獻或無法計算出真陽性值、假陽性值、真陰性值與假陰性值的文獻。

1.3 資料提取與文獻質(zhì)量評價 提取納入文獻資料與文獻質(zhì)量評價均由2 名研究人員獨立完成， 結(jié)果不一致時由研究人員共同討論決定。 文獻提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、國家、研究地點、研究對象、樣本量、測量時間（卒中后6 個月內(nèi)）、測量量表及閾值、MMSE 與 MoCA 診斷 PSCI 的真陽性值、 假陽性值、真陰性值、假陰性值、靈敏度與特異度。 采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評估量表QUADAS-2 進行質(zhì)量評價。 所有組成部分在偏倚風(fēng)險中進行評估，前3 部分在臨床適用性方面進行評估， 每一部分以 “是”、“否”、“不清楚”評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用MetaDisc 1.4 軟件進行meta分析， 若各研究間存在同質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型。若呈異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型，并進行閾值效應(yīng)、非閾值效應(yīng)、meta 回歸分析以探討異質(zhì)性來源。 分別計算MMSE 與MoCA 的合并敏感度、合并特異度、合并診斷優(yōu)勢比（diagnostic odds ratio, DOR）、合并陽性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、合并陰性似然比（negative likelihood ratio，NLR）及其 95%可信區(qū)間（95%CI）；進行合并受試者工作特征曲線（SROC）擬合分析；計算MMSE 與MoCA 比較的相對敏感度(relative sensitivity, RSEN)、相對特異度(relative specificity, RSPE)、 相對診斷比值比 （relative diagnostic odds ratio, RDOR） 與 AUC 值。 采用 Stata 12.0 軟件進行Deek 檢驗評價納入文獻的發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索 本研究共檢索文獻2882 篇， 篩查重復(fù)文獻后獲得575 篇， 閱讀題目、 摘要后獲得文獻169 篇， 閱讀全文后最終納入的符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻12篇[3,4，7-16]。 文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 本研究納入的12 篇文獻中，英文文獻 10 篇[3,4，7-14]，中文文獻 2 篇[15,16]。 10 項研 究[3,4，7-10,12,14-16]應(yīng)用 MMSE 進行篩查，7 篇研究[3,4，11,13-16]應(yīng)用 MoCA 進行篩查。 5 項研究[3,4，14-16]同時應(yīng)用MMSE 與MoCA 篩查。 納入研究基本特征見表1。

2.3 文獻質(zhì)量評價 12 項研究均為前瞻性研究。 11項研究[4，7-16]在院內(nèi)進行，1 項研究[3]在院外隨訪時 進行。 納入研究 10 篇文獻[3,4，7,9-14,16]（83.3%）的量表測量時間間隔偏倚風(fēng)險小，2 項研究[8,15]（18.2%）的測量時間間隔偏倚風(fēng)險不明確。 12 項研究[3,4，7-16]的臨床適用性均較高。 文獻質(zhì)量評價見表2。

2.4 meta 分析結(jié)果

2.4.1 MMSE 篩查 PSCI 準(zhǔn)確性的 meta 分析

2.4.1.1 異質(zhì)性分析 共 10 項研究[3,4，7-10,12,14-16]（924 例研究對象）應(yīng)用MMSE 量表進行篩查，meta 分析結(jié)果顯示，I2=73.8%，P=0.01， 說明各研究間存在異質(zhì)性。敏感度對數(shù)與（1-特異度對數(shù)）的Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.33，P=0.30， 提示不存在閾值效應(yīng)。 森林圖中Cochran=38.15，P=0.01， 且各研 究的 DOR 與 合并DOR 不沿同一條直線分布， 表示存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。

2.4.1.2 meta 回歸分析 為進一步探索異質(zhì)性來源，對測量時間、研究地點、是否實施盲法行meta 回歸分析。結(jié)果顯示，P 值均大于0.05，說明以上因素均不能解釋研究異質(zhì)性。

2.4.1.3 合并效應(yīng)量 采用隨機效應(yīng)模型， 將MMSE篩查 PSCI 的 DOR、敏感度、特異度、PLR、NLR 進行合并，見表3。MMSE 篩查 PSCI 的 SROC，曲線下面積(AUC)為0.806。合并結(jié)果顯示MMSE 對篩查PSCI 有較高診斷價值。

表1 納入研究基本特征表

表2 納入文獻質(zhì)量評價

表3 MMSE 篩查PSCI 準(zhǔn)確性的合并效應(yīng)量結(jié)果

2.4.2 MoCA 篩查 PSCI 準(zhǔn)確性的 meta 分析 共 7 項研究[4,5，12,13-16]（研究對象 719 例）采用 MoCA 量表進行篩查，meta 分析結(jié)果顯示，I2=0.0%，P=0.33。認(rèn)為研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。 采用固定效應(yīng)模型，將MoCA 篩查PSCI 的DOR、敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比進行合并，合并結(jié)果顯示MoCA 對篩查PSCI 有較高診斷價值， 見表4。 MoCA 篩查PSCI的SROC，曲線下面積(AUC)為0.868。

表4 MoCA 篩查PSCI 準(zhǔn)確性的合并效應(yīng)量結(jié)果

2.4.3 MMSE 與 MoCA 篩查PSCI 準(zhǔn)確性的比較 通過計算比值比得出， 與MMSE 相比，MoCA 的RSEN為 1.14(95%CI:0.53～1.37)，RSPE 為 1.01(95%CI:0.96～1.05)。 MoCA 的診斷敏感度高于MMSE，特異度略高于MMSE。 為明確兩量表篩查的準(zhǔn)確性， 通過計算RDOR 值比較兩者 DOR 的大小。 將 MMSE 與 MoCA量表作為協(xié)變量，采用meta 回歸的方法得出，MMSE與MoCA 比較的RDOR 值為1.70，可信區(qū)間為0.74～2.73，P 值為 0.14。 利用 Z 檢驗比較兩者的 AUC 值得出，Z 值為 5.57，P 值為 2.45。 因此，MMSE 與 MoCA篩查PSCI 準(zhǔn)確性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.4 發(fā)表偏倚的檢驗 Deek 檢驗結(jié)果顯示，MMSE篩查 PSCI 納入研究的 t 值為 0.13，P=0.9。 MoCA 鑒別PSCI 納入研究的t 值為1.49，P=0.19, 均不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 納入文獻的質(zhì)量評價 納入研究中，4 項研究[9,12-14]對測量者實施了盲法；2 項研究[9,15]未明確報告量表測量的時間間隔，可能存在測量偏倚。 納入研究的總體質(zhì)量水平較高，研究結(jié)果具有一定的可靠性。 納入研究間產(chǎn)生異質(zhì)性的可能原因有： ①研究對象的認(rèn)知障礙程度不同，MMSE 與MoCA 測量的準(zhǔn)確性有所差別。 已有meta 分析結(jié)果表明，對于年齡大于60歲的輕度認(rèn)知障礙患者，MoCA 的敏感度、 特異度與AUC 值均大于MMSE[4]。而對于癡呆與多認(rèn)知域損害的患者，MoCA 的診斷特異度并不比 MMSE 高[17]。 本文納入的研究未對受試對象的認(rèn)知障礙程度進行限定，可能為異質(zhì)性來源；②作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)心理檢查內(nèi)容不同。 由于納入研究的所在地區(qū)不同，其神經(jīng)心理檢查標(biāo)準(zhǔn)存在差異； ③納入研究的測試量表為不同的語言版本， 各版本量表的信效度存在差別，可能對診斷結(jié)果造成影響。

3.2 MMSE 與MoCA 篩查PSCI 的準(zhǔn)確性比較 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MMSE 與 MoCA 量表篩查 PSCI 的 AUC 均值大于0.8，具有較高的診斷準(zhǔn)確性；MoCA 量表的診斷敏感度高于MMSE。 然而兩者診斷的特異度相近；RDOR 結(jié)果顯示兩者的診斷效果無差別。MMSE 為較早產(chǎn)生，并為國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的認(rèn)知篩查量表，對癡呆患者診斷敏感度、特異度較高，測量內(nèi)容缺乏對執(zhí)行能力、抽象能力的評估，并且其對多認(rèn)知域損害的認(rèn)知障礙患者的診斷敏感度優(yōu)于單認(rèn)知域損害[18]。

與MMSE 相比，MoCA 能夠測量被試者的執(zhí)行功能與抽象能力。Wong[14]，Dong[2]與 Salvadori[11]的研究表明，MoCA 預(yù)測卒中事件發(fā)生后 3 個月、6 個月、12個月的發(fā)生PSCI 的準(zhǔn)確性大于90%。 我國研究者[6]應(yīng)用MMSE 與MoCA 評估急性缺血性卒中患者的認(rèn)知水平。 結(jié)果表明， 卒中發(fā)病后 2～3 周，MoCA 對PSCI 的檢出率高于MMSE。 說明MoCA 對急性期卒中患者的診斷價值更高，與本研究結(jié)果一致。 因此，在篩查時間、資源有限的情況下，建議首選MoCA 量表。 同時MoCA 量表的診斷閾值受多因素影響：首先，量表的應(yīng)用地區(qū)、語言版本不同，地域差異導(dǎo)致量表的診斷閾值無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；其次，年齡、教育程度是影響量表臨界值的兩個重要因素，年齡越小、受教育水平越低的患者，其癡呆診斷閾值越小[19]；再次，不同疾病狀態(tài)的患者，選取的診斷閾值也不同，對于卒中急性期的患者，MoCA 診斷PSCI 的最佳臨界值范圍為19 分至22 分[2,4,11,13]。對于慢性期患者，最佳臨界值范圍為 20 分至 27 分[19-22]。

3.3 研究的局限性 部分納入研究將正常人群作為對照組，夸大了篩查工具的診斷效能，建議今后研究合理設(shè)置診斷試驗， 以金標(biāo)準(zhǔn)為對照工具評估診斷方法的準(zhǔn)確性；個別研究的樣本量較少，導(dǎo)致抽樣誤差增大，篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性存在不穩(wěn)定，因此需要更多大樣本研究驗證meta 分析結(jié)果；本研究未合并分析量表對特定認(rèn)知域損害的診斷準(zhǔn)確性， 建議在足夠樣本量的情況下， 對比兩量表對單個認(rèn)知域的診斷價值，以進一步指導(dǎo)PSCI 患者的護理[23]。

4 小結(jié)

MMSE 與MoCA 對PSCI 均有較高的診斷價值，雖然MoCA 量表的診斷敏感性高于MMSE， 但兩者對篩查PSCI 均有較高的準(zhǔn)確性，且診斷效果不存在差異。 建議臨床工作人員依據(jù)不同環(huán)境與患者情況，選擇單一量表或者兩者配合對卒中后患者進行認(rèn)知篩查，以便早期識別PSCI 的發(fā)生與進展，為實施治療與護理提供快速準(zhǔn)確的判斷依據(jù)。