陳 靜，洪燕英，童新元，叢玉隆

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗科,北京 100010；2.中國人民解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計教研室，北京 100853；3.中國人民解放軍總醫(yī)院檢驗科，北京 100853)

血栓彈力圖為體外檢測全血凝血狀態(tài)的一種技術[1-4]，可檢測血漿中除血管內皮因子外的凝血因子、纖維蛋白原及血小板的質和量，并涉及細胞成分的參與[5-6]，為整體衡量凝血狀態(tài)的一種全新方法。而實驗室傳統(tǒng)檢測項目僅能反應凝血狀態(tài)的一個側面，缺少血栓彈力圖的直觀性和全面性[7-8]。目前對血栓彈力圖的應用多集中在指導輸、抗血小板藥物及圍術期凝血功能的監(jiān)測上，而針對血栓彈力圖常用參數(shù)間及常用參數(shù)與凝血因子間是否有相關性，其之間的相關性是否可以用來判斷結果的對應性的研究較少，針對以上問題本研究進行了分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究收集2018-2019年首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)院神經(jīng)內科和心血管內科住院患者，首次血栓彈力圖檢測結果中任一項異常者共195例作為研究對象。其中男性101例，女性94例；年齡25～92歲，年齡中位數(shù)為66.9歲。所有樣本均由同一操作者完成。排除標準：已使用抗栓藥物、抗凝藥物、嚴重肝病、腫瘤及凝血功能異常者均被排除在本次研究范圍之外。

1.2儀器與試劑 血栓彈力圖常用參數(shù)[凝血反應時間(R值)、凝血形成時間(K值)、凝固角(α-Angle)、最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI)、血凝塊力學強度(G值)]儀器為Thrombelastography5000血栓彈力圖分析儀,購自美國Haemoscope公司，試劑與儀器配套。凝血因子[纖維蛋白原(Fig)、Ⅱ:a、Ⅴ:a、Ⅶ:a、Ⅷ:a、Ⅸ:a、Ⅹ:a、Ⅺ:a、Ⅻ:a]活性及凝血象[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)]檢測儀為美國Backman公司的ACL TOP700，試劑與儀器配套，方法學均采用儀器既定方法。

1.3統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，并進行組間的多重比較及非參數(shù)秩和檢驗，相關性采用Spearman相關分析及多元線性回歸分析，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.16個常用參數(shù)之間相關性分析結果 K值與α-Angle相關系數(shù)為-0.968，呈近乎負的直線相關；MA與G值的相關系數(shù)為0.995，接近直線相關。見表1。

表1 血栓彈力圖常用參數(shù)間相關分析結果(因變量為R值，n=195)

表2 血栓彈力圖參數(shù)多元回歸分析結果(因變量為R值，n=195)

表3 血栓彈力圖常用參數(shù)與凝血因子活性相關性分析(因變量為R值，n=195)

續(xù)表3 血栓彈力圖常用參數(shù)與凝血因子活性相關性分析(因變量為R值，n=195)

2.2多元回歸分析 在相關性分析的基礎上對血栓彈力圖的6個常用參數(shù)進行回歸分析，結果見表2。6個常用參數(shù)的P值為0.000，具有多元線性回歸關系。

2.3常用參數(shù)與凝血因子相關性分析 Fig除R值外，與其他5個參數(shù)均有相關性；Ⅷ:a、Ⅸ:a與6個參數(shù)均具有顯著相關性，見表3。

2.4常用參數(shù)與PT、APTT、TT相關性分析 與APTT有顯著相關性的參數(shù)為R值、K值、α-Angle和CI；TT則與MA和G值有顯著相關性，見表4。

2.5常用參數(shù)與凝血因子和凝血象之間的相關性分析 對納入研究的的9個凝血因子和PT、APTT、TT進行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅有Fig和APTT與6個常用參數(shù)之間存在回歸關系。見表5。

表4 血栓彈力圖常用參數(shù)與PT、APTT、TT相關性分析結果(因變量為R值，n=195)

表5 多元線性回歸分析常用參數(shù)與凝血因子和凝血象結果(因變量為R值，n=195)

3 討 論

本研究首先對選擇的6個參數(shù)之間是否存在相關性進行了分析，結果如表1所示。從表中P值可以看出，6個參數(shù)間存在顯著相關性。也就是說6個參數(shù)各自結果會受到凝血因子(R值)、反映纖維蛋白原質、量和血小板的指標(K值、α-Angle)、血小板數(shù)量與功能參數(shù)(MA、G值)的相互影響。而CI則是以上5個參數(shù)結果的綜合反映。參數(shù)結果可以反映血栓彈力圖的圖形，在報告單中應考慮圖形與各參數(shù)值之間的關系，尤其是K值和α-Angle的大小偶會出現(xiàn)圖與結果不吻合的情況。

既然血栓彈力圖6個參數(shù)間存在相關性，那么各參數(shù)與凝血因子之間是否也有相關性，具體體現(xiàn)在哪幾個因子上，本文對此進行了分析。從表3的結果可以看出，6個參數(shù)均與Ⅷ:a和Ⅸ:a活性有顯著相關性，而Fig即凝血因子Ⅰ除R值外與其余5個參數(shù)皆有相關性。Fig、Ⅷ:a和Ⅸ:a因子為6個參數(shù)的敏感指標，當R值異常時臨床應首先考慮FⅧ:a和FⅨ:a在該患者中可能出現(xiàn)了異常。而其他5個參數(shù)的異常，則需要同時考慮到Fig、Ⅷ:a和Ⅸ:a這3個因子異常的可能性。

由表4可知，APTT為內源性凝血因子活性篩檢試驗，APTT與R值、K值、α-Angle、CI有顯著的相關性。MA和G值反映的是血小板的數(shù)量和功能指標，與APTT沒有相關性，與預測的結果一致。TT反映的是共同途徑凝血因子篩檢試驗，表中僅與MA和G值存在相關性；PT則是外源性凝血途徑凝血因子的篩檢實驗，與6個參數(shù)均無相關關系。在相關分析的基礎上，為了進一步了解參數(shù)與3個篩檢試驗的相關程度，本文進行了多元線性回歸分析，結果如表5所示，僅有Fig 和APTT與參數(shù)R值K值、α-Angle、MA、G值有回歸相關性，此6個參數(shù)均有Fig的參與，其中Fig在血凝塊的形成中必不可少[9-11]。這或許可以解釋Fig與其他幾個參數(shù)間存在相關性的原因。

在血栓彈力圖的檢測及實驗室常用的凝血因子及凝血象的檢測中，有一個很重要的因素需要考慮，那就是細胞成分。常用凝血指標的檢測是在血漿層面完成，而血栓彈力圖則是在全血狀態(tài)下檢測，二者不在同一個檢測界面，比較的本底不同。目前很多研究者及臨床醫(yī)生認為，血栓彈力圖較實驗室常用凝血檢測指標更具有優(yōu)勢[13-14]，筆者不完全同意這一觀點，血栓彈力圖反映的是在全血前提下患者的整體凝血狀態(tài)，不能明確告知某個指標出現(xiàn)了異常及其異常程度，兩者是點和面的關系。對于血栓彈力圖的結果，報告時使用的參數(shù)應該根據(jù)圖形靈活裁定，而不是使用統(tǒng)一參數(shù)于一張報告單上。由于樣本量較少，缺少纖溶樣本，是本次研究的一個不足。

本次研究對R值異常者，筆者同時與PT、APTT、TT及單個凝血因子檢測結果進行一一比對，發(fā)現(xiàn)195例樣本中，R值超過正常參考范圍(5～10 min)的有105例，占54%；Ⅷ:a因子在195例樣本中超出正常參考范圍(50%～150%)的有57例，占29%；Ⅸ:a因子超出正常參考范圍(65%～150%)的有17例，占9%；值得一提的是，Ⅱ:a因子超出正常參考范圍(79%～131%)的有47例，因子活性除2例升高外，其余全部降低。對其他幾個因子及Fig、PT、APTT、TT的比較發(fā)現(xiàn)，R值異常，其他指標并非對應出現(xiàn)異常。因此，不可用R值結果分析和推測凝血因子及PT、APTT、TT可能的結果。這也驗證了本文的假設，血栓彈力圖常用參數(shù)與實驗傳統(tǒng)檢測項目間可能不存在一一對應關系。

4 結 論

作為反映凝血狀態(tài)的血栓彈力圖，其結果具有直觀性強和整體性的優(yōu)點，但是不能反映具體指標的異常及異常程度；而實驗室傳統(tǒng)檢測項目如凝血象或者單個凝血因子活性的檢測，可以具體反映出凝血異常的具體指標，有利于臨床針對性地實施藥物治療，也就是說血栓彈力圖和實驗室傳統(tǒng)檢驗項目之間是點對面的關系。