黃鈺清 趙志瑩 陳國連 陳瑩瑩 王自梅

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，化療是乳腺癌最主要的治療方法，一般根據(jù)病情需要采取6～8個療程的化療[1]，化療所需時間較長，一般為了完成多療程的化療，目前對乳腺癌患者進行化療時多采取植入式靜脈輸液港方法,以保持靜脈輸液裝置能長時間留置在靜脈內(nèi)[2]，減少反復(fù)穿刺，保護血管。但輸液港在應(yīng)用過程中會發(fā)生并發(fā)癥，如輸液港相關(guān)性感染、纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管移位、藥物外滲、導(dǎo)管堵塞等[3]，其中輸液港纖維蛋白鞘形成的發(fā)生率約為0.08%～13%[4]，已經(jīng)成為影響輸液港停止使用的主要原因。本研究對乳腺癌住院患者輸液港纖維蛋白鞘形成的危險因素進行分析，以探討輸液港纖維蛋白鞘形成的防治措施，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月～2017年12月我科輸液港纖維蛋白鞘形成的50例乳腺癌住院患者為觀察組。選取同期行輸液港纖維蛋白鞘未形成的50例乳腺癌住院患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整。(2)診斷為輸液港纖維蛋白鞘形成的患者符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(3)乳腺癌均經(jīng)過病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)等非輸液港留置輸液方式。(2)合并其他惡性腫瘤。(3)妊娠期及哺乳期婦女。兩組患者均為女性，平均年齡(49.33±7.90)歲，置管時間76～180d，平均(121.51±7.69)d。

1.2 方法

對納入研究的兩組患者臨床資料進行整理，自制住院患者輸液港纖維蛋白鞘形成的危險因素調(diào)查表，內(nèi)容包括患者年齡、性別、住院號、合并癥(糖尿病、高血壓)、初發(fā)/復(fù)發(fā)、疾病分期、化療方案、有無發(fā)生輸液港纖維蛋白鞘、植入輸液港前血小板(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)凝血指標(biāo)檢查結(jié)果等，并進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。危險因素采用單因素及非條件多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸液港纖維蛋白鞘形成的危險因素單因素分析，表1

表1 輸液港纖維蛋白鞘形成的危險因素單因素分析

注：TEC(TAC)表示為表阿霉素、多西紫杉醇以及環(huán)磷酰胺同期化療。

2.2 輸液港纖維蛋白鞘形成的危險因素多因素分析，表2

多因素Logistic回歸分析，年齡≥60歲、合并糖尿病、TEC(TAC)化療方案、FIB及D-D水平高是患者輸液港纖維蛋白鞘形成的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 輸液港纖維蛋白鞘形成的危險因素多因素分析

3 討論

3.1 輸液港纖維蛋白鞘形成的原因

輸液港是惡性腫瘤化療常用的輸液方式，可減少對血管的反復(fù)穿刺，同時通過輸液港輸注化療藥物可直達大靜脈血管，減少對外周小血管的刺激。輸液港包括兩部分，一部分是體內(nèi)導(dǎo)管以及供穿刺的輸液座，一部分是體內(nèi)輸液儲存空間，兩者之間是通過導(dǎo)管相連，正常情況下導(dǎo)管是通暢的，如出現(xiàn)纖維蛋白鞘形成，可影響輸液通暢性，導(dǎo)管表現(xiàn)為閥門式，在輸液時通過輸液沖開纖維蛋白鞘，但回抽時纖維蛋白鞘形成閉鎖，出現(xiàn)回抽困難，一旦纖維蛋白鞘形成，可引發(fā)一系列的嚴重并發(fā)癥，如繼發(fā)感染、血栓形成及肺栓塞等[3,6,7]，影響輸液港的持續(xù)使用。臨床報道[4]顯示，輸液港纖維蛋白鞘形成的發(fā)生率約為0.08%～13%之間，發(fā)生部位多在血管壁和導(dǎo)管接觸的位置，然后蔓延至整個血管壁內(nèi)部。目前研究認為[8，9]，纖維蛋白鞘形成主要與血管內(nèi)部受損、藥物刺激、患者高凝狀態(tài)等均有關(guān)，但具體機制仍然尚不完全清楚，普遍認為血栓形成與纖維蛋白鞘形成關(guān)系最為密切，纖維蛋白鞘形成的過程主要是血液中蛋白沉積繼發(fā)血栓、血栓機化所致。還有觀點認為,纖維蛋白鞘的形成是植入的導(dǎo)管為異物，因此血管壁會出現(xiàn)刺激產(chǎn)生了一系列生物學(xué)反應(yīng)，在此過程中靜脈壁中的內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞起決定性作用。

3.2 乳腺癌住院患者輸液港纖維蛋白鞘形成的危險因素分析

臨床報道[10]顯示，引起乳腺癌患者輸液港纖維蛋白鞘形成的主要原因與藥物殘留等有關(guān)。本研究對乳腺癌住院患者輸液港纖維蛋白鞘形成的危險因素多因素分析結(jié)果顯示，患者年齡≥60歲、合并糖尿病、TEC(TAC)化療方案、FIB及D-D水平高是輸液港纖維蛋白鞘形成的獨立危險因素(P<0.001,P<0.05)。高齡患者自身血液粘稠度相對較高，易發(fā)生血栓，可能與發(fā)生纖維蛋白鞘形成有關(guān)。糖尿病患者，微血管無菌性炎癥及障礙是其主要病理變化之一，以上病理變化均可引起血管內(nèi)皮損傷[11,12]，增加了纖維蛋白沉積的幾率，因此植入輸液港后更容易發(fā)生纖維蛋白鞘形成。TEC(TAC)化療方案是乳腺癌的常用化療方案，化療藥物由多西紫杉醇、表阿霉素和環(huán)磷酰胺組成，化療藥物對血管壁的刺激性較大，可能是導(dǎo)致纖維蛋白鞘形成的主要原因。臨床大量研究證實[8，9]，高凝是纖維蛋白鞘形成的主要原因之一，F(xiàn)IB及D-D水平高的患者，在導(dǎo)管異物刺激下更容易形成血栓。有研究顯示[13]，當(dāng)FIB>4g/L時，纖維蛋白鞘形成的風(fēng)險性會成倍數(shù)升高，因此在行輸液港植入前常規(guī)監(jiān)測凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)異常進行干預(yù)。

3.3 乳腺癌住院患者輸液港纖維蛋白鞘形成的防治措施

為了預(yù)防輸液港纖維蛋白鞘形成，可以采取以下一些措施進行干預(yù)及護理[14～16]：(1)植入輸液港前，對患者全身狀況進行綜合評估，評估輸液港植入后發(fā)生纖維蛋白鞘形成的幾率，如為高風(fēng)險人群，要考慮輸液港是否為必須的輸液措施，同時加強纖維蛋白鞘形成的監(jiān)測。(2)對合并糖尿病的高風(fēng)險患者，輸液港植入前和植入后均要控制血糖水平在正常范圍內(nèi)，以減少血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。(3)輸液港植入要嚴格無菌操作，按照輸液規(guī)程進行操作，減少反復(fù)穿刺，避免對血管壁形成人為損傷。(4)密切監(jiān)測凝血功能，如患者為高凝狀態(tài)，應(yīng)進行干預(yù)。(5)正確進行沖封管，高凝狀態(tài)下，輸液港在應(yīng)用過程中如肝素鈉應(yīng)用不當(dāng)，肝素鈉的抗凝作用會引起血小板凝集功能被抑制，使纖維蛋白原成為纖維蛋白，因此在使用肝素鈉封管時要合理應(yīng)用。(6)密切觀察患者,在輸液港輸液時檢查輸液港是否正常，如回抽不好，是否已經(jīng)形成纖維蛋白鞘，同時輸液時防止發(fā)生藥物外滲，一旦出現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)停止輸液并進行相應(yīng)的處理。

綜上所述，高齡、合并糖尿病、TEC(TAC)化療方案、FIB及D-D水平高是乳腺癌住院患者輸液港纖維蛋白鞘形成的獨立危險因素，應(yīng)針對危險因素進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)及加強護理，以降低纖維蛋白鞘形成的發(fā)生。