張 倩 黃素芳 劉偉權(quán)

DOI:10.3969/j.issn.1671-8933.2020.02.023

基金項(xiàng)目：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院院基金課題(2019D06)

作者單位：430030 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 武漢

張倩，女，碩士在讀，主管護(hù)師

通信作者：黃素芳，E-mail:sfhuang2008@163.com

近年來隨著對膿毒癥的深入研究與臨床診療技術(shù)的不斷提高，膿毒癥患者的發(fā)病率仍在增加，目前膿毒癥仍是ICU患者死亡的主要原因之一，其死亡率高達(dá)38%～59%[1]。膿毒癥是機(jī)體在感染因素作用下出現(xiàn)的免疫應(yīng)答反應(yīng)失調(diào)，從而導(dǎo)致機(jī)體重要器官功能障礙[2]。膿毒癥患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(體溫>38℃)和低體溫(體溫<36℃)。文獻(xiàn)指出，急診入院的膿毒癥患者多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，僅少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為低體溫[3]。本文將膿毒癥患者體溫異?，F(xiàn)狀、預(yù)防護(hù)理措施及目標(biāo)體溫等三個(gè)方面進(jìn)行綜述，旨在更好的指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1 膿毒癥患者異常體溫概述

1.1 膿毒癥引發(fā)體溫升高

在所有確診的膿毒癥患者中有超過70%的患者存在發(fā)熱癥狀[4]。發(fā)熱是由病原體入侵引起的一種復(fù)雜生理反應(yīng)，它可以激活免疫反應(yīng)升高體溫，它是感染的主要癥狀。在不同的研究中，用于定義發(fā)熱的閾值并不一致，但最常見的是平均核心溫度≥38.3℃[4]。適度的體溫升高對機(jī)體是一種重要的防御反應(yīng)，可以通過增加中性粒細(xì)胞遷移的趨化性、吞噬細(xì)胞的吞噬作用，激活抗體的合成和活性等幫助抑制細(xì)菌生長，增強(qiáng)宿主的免疫反應(yīng)。體溫過度升高會(huì)導(dǎo)致組織器官功能和代謝反應(yīng)受損，特別當(dāng)核心體溫≥39.5℃時(shí)，基礎(chǔ)代謝率顯著增加，加重線粒體功能障礙和細(xì)胞缺血缺氧，還可加速糖酵解，減少高能磷酸化合物的產(chǎn)生，從而引起乳酸增多及酸中毒等[5,6]，增加了疾病發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)率。

1.2 膿毒癥引發(fā)低體溫

低體溫(體溫<36℃)也是膿毒癥常見的臨床表現(xiàn)之一，研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性低體溫的患者約占10%～20%[3]。Tiruvoipati R等[3]研究證實(shí)，低體溫是由于無氧代謝導(dǎo)致組織中ATP儲(chǔ)存的耗盡，產(chǎn)熱不足導(dǎo)致體溫接近環(huán)境溫度，它亦是與高死亡率明顯相關(guān)感染的重要表現(xiàn)形式。除了疾病本身導(dǎo)致的低體溫，進(jìn)入ICU的膿毒癥患者也易暴露在一些低體溫的易感條件下[7],如環(huán)境溫度低于機(jī)體溫度，散熱增多，鎮(zhèn)靜，麻痹，潛在的內(nèi)分泌失調(diào)(甲減，低血糖等)，CRRT的使用，液體復(fù)蘇階段短時(shí)間內(nèi)輸入大量未加溫或者與室溫相同的液體產(chǎn)生“冷稀釋”作用，導(dǎo)致體溫下降。低體溫對機(jī)體的損害是多方面的，不僅導(dǎo)致感染程度的加重、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且也會(huì)影響機(jī)體的凝血功能障礙，甚至導(dǎo)致患者的死亡。Yang PJ等[8]發(fā)現(xiàn)，難治性膿毒性休克患者的28 d死亡率隨著降溫至36～37.5℃持續(xù)72 h而增加。Yamamoto S等[9]發(fā)現(xiàn)，體溫過低 (<36℃) 的患者30d生存率低于高體溫的患者。

2 膿毒癥患者體溫異常的預(yù)防護(hù)理措施

體溫變化是膿毒癥的特征之一，在其治療過程中，多種因素導(dǎo)致患者體溫的異常，體溫的大幅度波動(dòng)會(huì)嚴(yán)重影響疾病的發(fā)展及預(yù)后。在ICU中，相比其他影響因素而言體溫是易于測量和控制的，根據(jù)患者的具體情況聯(lián)合應(yīng)用多種護(hù)理方法對其體溫進(jìn)行預(yù)防管理，主要包括實(shí)時(shí)監(jiān)測體溫、體溫升高及低體溫的預(yù)防護(hù)理措施。

2.1 實(shí)時(shí)監(jiān)測體溫

體溫監(jiān)測是預(yù)防體溫異常發(fā)生的重要前提。臨床上，核心體溫可通過血管內(nèi)、膀胱、直腸、口腔、鼓膜、食管、鼻咽、顳動(dòng)脈等獲得，其中常將血管內(nèi)溫度作為體核溫度的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。對給予脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)的患者，通過留置的股動(dòng)脈置管進(jìn)行患者核心溫度的監(jiān)測。肛溫也是一種臨床常用的方法，它與核心溫度最接近，但其準(zhǔn)確性與放置深度有關(guān)，文獻(xiàn)一般推薦前端溫度探頭放置的深度應(yīng)超過肛門6cm以上(即7～10cm)[11]。在臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者的實(shí)際情況和臨床設(shè)施條件選擇合適的監(jiān)測方法，加強(qiáng)對膿毒癥患者體溫的實(shí)時(shí)監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的體溫變化。

2.2 體溫升高的預(yù)防護(hù)理措施

2.2.1抗感染治療 《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中建議：抗菌藥物應(yīng)在患者入院后盡快使用,最好控制在1h內(nèi),盡量不超過3h；對于膿毒癥或膿毒性休克患者,在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案基礎(chǔ)上，盡可能使用可能覆蓋所有病原體的抗生素或聯(lián)合用藥。在大多數(shù)情況下,可以使用碳青霉烯類或廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合，也可以使用三代或更高級別的頭孢菌素,特別是選擇多藥治療方案時(shí)[12],應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地將藥物應(yīng)用于患者。

2.2.2物理降溫和藥物降溫 物理降溫包括冰袋、冰帽或冰毯等應(yīng)用，放置于大動(dòng)脈搏動(dòng)處，但應(yīng)注意不能與患者皮膚直接接觸，以防凍傷；當(dāng)體表降溫?zé)o法達(dá)到效果時(shí)選擇藥物降溫，如阿司匹林、雙氯芬酸鈉等，藥物降溫快，但大量汗液的排出導(dǎo)致患者體液的丟失，應(yīng)警惕低血壓的發(fā)生，適度補(bǔ)液。

2.2.3連續(xù)腎臟功能替代療法(CRRT) ，又稱連續(xù)性血液凈化(CBP)，CRRT可以清除體內(nèi)炎性介質(zhì)，減少多器官功能衰竭(MODS)的發(fā)生，并且由于治療過程中大量的血液長時(shí)間被持續(xù)引出體外、大量置換液使用、透析液不斷經(jīng)膜外流動(dòng)、超濾過程均導(dǎo)致熱量的大量喪失[13]，能快速將患者體溫降低，但同時(shí)應(yīng)預(yù)防低體溫的發(fā)生。國外相關(guān)研究特別指出，CRRT過程中出現(xiàn)低體溫率可高達(dá) 50%[14]，在開始治療后12h內(nèi)近91%的患者發(fā)生低體溫，平均體溫下降 1.9℃，尤其最初4h內(nèi)，約64%的患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)[13]。故利用CRRT清除炎性介質(zhì)的同時(shí)可以達(dá)到降低體溫的目的，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化，防止低體溫的發(fā)生。

2.3 低體溫的預(yù)防護(hù)理措施

2.3.1基礎(chǔ)復(fù)溫 室溫維持在(24±1.5)℃左右，患者床單元勿放置在層流及空調(diào)出風(fēng)口處，以免空氣對流產(chǎn)生的熱量散失。文獻(xiàn)指出[15]，體表熱量的喪失與暴露面積呈正相關(guān)，覆蓋皮膚表面可以減少約30%的熱量損失，簡單的覆蓋是減少人體皮膚熱量散失最簡單易行的方法，所以在對患者實(shí)施治療的過程中，合理安排，相對集中進(jìn)行操作，盡量減少患者身體的暴露；當(dāng)衣被浸濕時(shí)要及時(shí)更換，維持床單位整潔干燥。嚴(yán)重膿毒癥患者皮膚微灌注不足，異常的小血管收縮導(dǎo)致皮膚花斑的出現(xiàn)，皮膚可以耐受的溫度閾值降低[16]，極易發(fā)生燙傷，因此應(yīng)禁止使用暖水袋、暖手寶進(jìn)行復(fù)溫。

2.3.2液體復(fù)溫 《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》對膿毒癥集束化治療策略中并沒有提出液體復(fù)溫方案，只提到對于膿毒癥患者要盡早實(shí)施液體復(fù)蘇治療(BPS)，當(dāng)患者一旦確診為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)在診斷后3h內(nèi)輸注不少于30ml/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇[12]。但有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，大量低溫液體的輸注將導(dǎo)致患者體溫的下降，因此當(dāng)靜脈滴注≥500ml的液體或血液制品時(shí)需用加溫設(shè)備將其加溫至37℃；還有建議進(jìn)行體腔沖洗時(shí)的無菌溶液溫度為35～40℃[18]；腸內(nèi)營養(yǎng)的患者利用加溫營養(yǎng)泵持續(xù)輸注, 并保證營養(yǎng)液溫度控制在37℃[19]。所以需對進(jìn)入體內(nèi)的液體進(jìn)行復(fù)溫以接近人體溫度37℃，防止大量未加溫或者與室溫相同的液體輸入導(dǎo)致體溫下降。

2.3.3氣道復(fù)溫 膿毒癥患者病情危重、進(jìn)展快，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行氣管插管或者氣管切開，人工氣道的建立破壞了鼻腔、上呼吸道的正常防御功能及加溫加濕作用，低溫干燥的氣體直接進(jìn)入肺部，可使中心體溫下降1～2℃[18]。而濕化器的應(yīng)用可有效減少10%的熱量丟失[20]。因此,針對呼吸機(jī)輔助通氣的患者應(yīng)使用主動(dòng)加溫加濕裝置，有效預(yù)防呼吸道熱量的散失。采用無創(chuàng)或吸氧的患者可以選用費(fèi)雪派克AIRVO，該裝置具有加溫加濕、減輕呼吸肌做功的效果，其產(chǎn)生的37℃，44mg/L溫濕度氣體，相當(dāng)于人體等溫飽和界面處氣流等，有效減少呼吸道溫度的丟失，其流量可以達(dá)到60 L/min，滿足人體呼吸的峰流速，避免混入未加溫的氣流吸入[21]。

2.3.4復(fù)溫儀器的應(yīng)用 復(fù)溫儀器主要包括控溫毯、熱風(fēng)機(jī)以及體外循環(huán)時(shí)專用血液加熱裝置。控溫毯通過計(jì)算機(jī)編程控制主機(jī)工作，采用國際上通用的制熱方法控制液態(tài)介質(zhì)循環(huán)系統(tǒng)，將加溫后水通過導(dǎo)管泵入到毯中網(wǎng)狀循環(huán)管路中與患者身體進(jìn)行熱交換，是一種對低體溫患者理想的升溫措施。熱風(fēng)機(jī)通過加溫空氣溫度，并通過充氣管送入患者覆蓋物中而使患者持續(xù)處于溫暖的環(huán)境中。通常將溫度參數(shù)設(shè)定為38℃，一旦體溫恢復(fù)應(yīng)及時(shí)降低設(shè)定溫度或中斷加溫，使用時(shí)禁止將加溫裝置直接接觸患者皮膚，并勤加觀察以免發(fā)生燙傷。有實(shí)驗(yàn)顯示[22]，與常規(guī)加蓋棉被和加溫置換液等升溫方式相比，用熱風(fēng)機(jī)進(jìn)行保暖處理的患者體溫恢復(fù)快，且未發(fā)生再次寒戰(zhàn)。對于CRRT患者，可以采用專用血液加熱裝置，有效糾正CRRT過程中患者出現(xiàn)的低體溫。

3 膿毒癥患者的目標(biāo)體溫

多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)將體溫控制在較高水平：Young PJ等[8]進(jìn)行的多中心研究中納入澳大利亞、新西蘭及英國的三百多個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房中50萬例以上的膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)具有最低死亡風(fēng)險(xiǎn)的是進(jìn)入ICU的最初24 h內(nèi)峰值溫度在38～39.4℃的患者。高葉[23]對63例膿毒癥患者進(jìn)行目標(biāo)體溫管理研究，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的體溫管理或降至正常體溫，可能對膿毒癥發(fā)熱患者有害，其表現(xiàn)在高溫管理組的血液循環(huán)改善時(shí)間、住院時(shí)間、抗感染治療費(fèi)用均短于低溫管理組。Drewry AM等[24]表明，膿毒性休克患者的發(fā)熱不宜經(jīng)常治療。但也有學(xué)者建議膿毒癥治療中應(yīng)采用亞低溫治療，將患者目標(biāo)體溫維持在32～35℃，急性膿毒癥亞低溫治療可以減少促炎癥因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物的產(chǎn)生，其中在膿毒癥大鼠模型中，亞低溫治療可以顯著改善膿毒癥大鼠的存活時(shí)間，亞低溫治療的越早，大鼠存活時(shí)間越長[25]。但目前大多數(shù)研究都是關(guān)于膿毒癥動(dòng)物模型中亞低溫治療的病理生理及分子機(jī)制，與之相關(guān)的臨床研究仍然較少。并且在膿毒癥的診療過程中，進(jìn)行亞低溫治療的時(shí)間節(jié)點(diǎn)也尚不明確，需要大量臨床前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來驗(yàn)證。因此，基于目前大多數(shù)研究，我們認(rèn)為在膿毒癥患者中體溫過低是一種病理狀態(tài)，對于嚴(yán)重感染的患者，及時(shí)復(fù)溫至正常體溫是必要的。治療性低溫的好處可能并不在于低溫本身，而是它避免了體溫過高。而發(fā)熱是對感染的適應(yīng)性宿主反應(yīng)，患者體溫不超過39℃，可暫不處理發(fā)熱，應(yīng)盡早抗感染治療；當(dāng)核心體溫≥39.5℃，應(yīng)積極采取降溫措施。但目前進(jìn)行體溫管理的具體體溫臨界值以及最適范圍還沒有明確的界定，還需以后更多的研究。

4 小結(jié)

膿毒癥是嚴(yán)重威脅人類健康的一組疾病，其進(jìn)展快、發(fā)病率高、死亡率高，對其治療方式的研究已經(jīng)受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，因此對膿毒癥患者的目標(biāo)性體溫管理進(jìn)行研究具有重要意義，期望對其異常體溫的干預(yù)成為其發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的可改變的因素，體溫的集束化管理策略成為膿毒癥治療的新方向。