樊曉棠 章王媛 沈林亞 馮曉梅

膝骨關(guān)節(jié)炎(OA)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛，肌力降低，功能障礙，肌肉力量減退和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會(huì)給患者的生活和工作帶來(lái)巨大負(fù)面影響[1]。對(duì)患有晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)是優(yōu)先的治療選擇。臨床上對(duì)TKA的治療優(yōu)勢(shì)已經(jīng)達(dá)成了廣泛共識(shí)[2]，其對(duì)于改善患者軀體活動(dòng)能力進(jìn)而促進(jìn)和維持健康狀態(tài)有著巨大幫助[3]。

雖然TKA可靠地減輕了終末期骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，滿足了患者的訴求，但也存在術(shù)后下肢力量和關(guān)節(jié)功能無(wú)法恢復(fù)到健康水平的情況，甚至最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘疾[4]。既往的研究表明，在TKA術(shù)后，患者的股四頭肌肌力下降可達(dá)60%，患者可能會(huì)出現(xiàn)傷口疼痛，肌肉無(wú)力，肌肉骨骼不平衡和膝關(guān)節(jié)伸展受限，甚至持續(xù)屈伸攣縮等不良癥狀，這些癥狀會(huì)影響患者的日常生活、工作長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年之久[5]。因此長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后主動(dòng)和被動(dòng)的伸展訓(xùn)練是早期術(shù)后康復(fù)的最重要組成部分[6]。研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉可以穩(wěn)定增加患者術(shù)后前3～6個(gè)月內(nèi)的股四頭肌強(qiáng)度和功能恢復(fù)，而術(shù)后2周內(nèi)早期開始康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥[7]。

由“迷你蹲”訓(xùn)練代表的下肢肌肉力量訓(xùn)練最早由Ellapen和Paul于2015年提出，他們研究了膝關(guān)節(jié)手術(shù)后半蹲運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)特征和健康益處，顯示這種膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可以起到同時(shí)激活股四頭肌和腿部筋膜從而提高相應(yīng)肌群的肌肉力量和強(qiáng)度，此外該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)還有利于增加膝關(guān)節(jié)滑液的釋放，進(jìn)而達(dá)到減輕膝蓋疼痛的同時(shí)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可作為一種有效的下肢肌肉力量訓(xùn)練方法[8]。

國(guó)際上對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善患者TKA術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)健康的作用正逐步被重視，然而國(guó)內(nèi)關(guān)于TKA術(shù)后早期“迷你蹲”康復(fù)訓(xùn)練的報(bào)道仍然很少?！懊阅愣住庇?xùn)練是一種安全、長(zhǎng)期，基于個(gè)人的連續(xù)腿部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，對(duì)于缺少物理治療師的情況下，僅由醫(yī)護(hù)人員便可實(shí)施和開展，減少了醫(yī)院和患者的負(fù)擔(dān)。本研究的目的是評(píng)估早期下肢肌肉力量訓(xùn)練“迷你蹲”對(duì)接受TKA手術(shù)的患者其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，進(jìn)一步探索其作為TKA術(shù)后常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目納入術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參與者均為TKA術(shù)后早期(2～3 d)轉(zhuǎn)來(lái)我院進(jìn)行康復(fù)治療的患者。共有40例參與者通過抽簽方式進(jìn)行隨機(jī)分組(訓(xùn)練組，20例；對(duì)照組，20例)完成了為期3個(gè)月的研究。數(shù)據(jù)來(lái)自2018年6月至2019年1月。其中男14例，女26例，年齡43～68歲，平均年齡(57.48±8.26)歲，平均病程(7±4.21)年；訓(xùn)練組男9例，女11例，年齡47～68歲，平均年齡(59.01±10.14)歲；對(duì)照組男5例，女15例，年齡43～65歲，平均年齡(56.22±9.60)歲，兩組在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和疾病相關(guān)變量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 入院后對(duì)參與者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生理學(xué)知識(shí)以及術(shù)后康復(fù)的宣教并收集初始數(shù)據(jù)(T0)，然后由護(hù)理人員對(duì)患者指導(dǎo)進(jìn)行“迷你蹲”訓(xùn)練。在術(shù)后2周(T1)，1個(gè)月(T2)，2個(gè)月(T3)和3個(gè)月(T4)對(duì)患者進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

1.3 “迷你蹲”訓(xùn)練 “迷你蹲”訓(xùn)練被定義為一系列旨在加強(qiáng)股四頭肌肌肉的練習(xí)。訓(xùn)練組的參與者被指示保持上半身垂直地面，雙手握住固定物體，稍微彎曲膝蓋(15°～30°)并保持該位置約10 min，期間出現(xiàn)體力不支、疼痛難忍、下肢麻木等不良情況可酌情予以短暫休息后繼續(xù)。作為日?；顒?dòng)的一部分，除了正常的康復(fù)治療，訓(xùn)練組每天需進(jìn)行至少4次此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。參與者由執(zhí)業(yè)護(hù)士監(jiān)測(cè)，以確保在訓(xùn)練時(shí)姿勢(shì)正確，執(zhí)業(yè)護(hù)士每天督促并記錄參與者任務(wù)完成情況，直到3個(gè)月的后續(xù)評(píng)估。對(duì)照組僅接受正常的疼痛控制和康復(fù)訓(xùn)練(例如，運(yùn)動(dòng)范圍，平面和樓梯上的步態(tài)訓(xùn)練以及“迷你蹲”以外的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練)。

1.4 評(píng)價(jià)工具 本研究采用膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分量表(KOOS)評(píng)估參與者的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，該評(píng)分用于評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎患者的短期和長(zhǎng)期癥狀及功能。此量表在5個(gè)單獨(dú)維度上囊括42個(gè)問題，使用5分李克特量表對(duì)參與者每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行量化，將得分轉(zhuǎn)換為0～100等級(jí)，并且轉(zhuǎn)換的量表＝100－(實(shí)際原始得分×100/原始得分范圍)，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能和QoL水平越高[9]。該評(píng)分工具所具有的可靠、有效性使其在與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的臨床實(shí)踐和研究中被譽(yù)為最適用的健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用IBM SPSS statistics 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差(SD)表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組間數(shù)值差異變化采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者KOOS分量表各項(xiàng)目評(píng)分均值比較(表1) 表1顯示了按組劃分的KOOS分量表的平均得分變化。其中全體部分可以看到TKA手術(shù)后患者的KOOS分量表(疼痛，癥狀，ADL，運(yùn)動(dòng)和娛樂以及生活質(zhì)量)在基線時(shí)的平均得分分別為56.7，50.5，44.7，8.2和9.2，隨著時(shí)間的逐漸推移全體患者的平均分?jǐn)?shù)在穩(wěn)定提高，最終于第3個(gè)月時(shí)分別達(dá)到87.2，89.7，78.1，26.9和49.7，提示了全體參與者的疼痛和癥狀在術(shù)后的2個(gè)月期間均得到了逐步改善和功能恢復(fù)。表1分組部分結(jié)果顯示在基線時(shí)兩組的KOOS分量表的平均分?jǐn)?shù)在各個(gè)項(xiàng)目上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果顯示從術(shù)后兩周起(T1)兩組開始在一些項(xiàng)目上突顯出差異(P＜0.01)，其中訓(xùn)練組在生活質(zhì)量上的提高尤為明顯，術(shù)后2周時(shí)便與對(duì)照組拉開差距，術(shù)后1個(gè)月(T2)訓(xùn)練組在疼痛、癥狀、ADL等3項(xiàng)指標(biāo)上顯著優(yōu)于對(duì)照組；值得注意的是雖然訓(xùn)練組在術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)的運(yùn)動(dòng)和娛樂評(píng)分同樣高于對(duì)照組，但直到術(shù)后2個(gè)月時(shí)(T3)才表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)此項(xiàng)評(píng)分對(duì)于評(píng)價(jià)該訓(xùn)練內(nèi)容具有一定的滯后性。

2.2 “迷你蹲”訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響 對(duì)兩組KOOS評(píng)分從基線到3個(gè)月的平均改善(T4～T0的差值)程度進(jìn)行比較的結(jié)果(表2)，顯示，訓(xùn)練組的所有子量表得分均高于對(duì)照組，特別是疼痛、ADL以及運(yùn)動(dòng)和娛樂3個(gè)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示“迷你蹲”在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可以有效改善膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

表2 兩組患者KOOS分量表各項(xiàng)目3個(gè)月改善均值比較

3 討論

本研究顯示無(wú)論訓(xùn)練干預(yù)如何，所有參與者膝關(guān)節(jié)疼痛和QoL隨著TKA術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸得到改善。以往的研究顯示，KOOS分量表評(píng)價(jià)患者TKA術(shù)后12個(gè)月內(nèi)較基線(術(shù)前)水平在疼痛、癥狀、ADL、運(yùn)動(dòng)和娛樂以及QoL上的改善程度分別為34.8，26.4，30.0，34.5和38.2[10]。在此項(xiàng)研究中，對(duì)于所有參與者，KOOS分量表從疼痛、癥狀、ADL、運(yùn)動(dòng)和娛樂和QoL的基線(術(shù)后)至3個(gè)月的平 均 改 善 分 數(shù) 分 別 為 30.5，39.2，33.4，18.7 和40.5，數(shù)據(jù)上的較大差異除了由于訓(xùn)練因素的影響，需同時(shí)考慮手術(shù)本身帶來(lái)的創(chuàng)傷性疼痛導(dǎo)致的初始基線水平較低這一因素，分析顯示訓(xùn)練組的生活質(zhì)量指標(biāo)QoL在術(shù)后2周便得到明顯改善。

訓(xùn)練組的參與者較對(duì)照組相比，在疼痛、膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量方面具有更為顯著的改善。以前的一些研究表明，運(yùn)動(dòng)可以起到增強(qiáng)肌肉力量，減輕疼痛癥狀，改善身體機(jī)能的作用，TKA術(shù)后的早期康復(fù)可以增加人工關(guān)節(jié)周圍肌肉的強(qiáng)度，增強(qiáng)肌肉恢復(fù)，從而支持植入物達(dá)到最大穩(wěn)定性并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[11]。本研究支持該領(lǐng)域既往工作的結(jié)果[12]，包括可以改善股四頭肌和筋膜肌的肌肉力量，“迷你蹲”訓(xùn)練組的KOOS得分顯著高于對(duì)照組。有學(xué)者對(duì)TKA術(shù)后患者KOOS評(píng)分變化進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，TKA患者的評(píng)分在術(shù)后12周的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后得到顯著改善[10]，本研究結(jié)果顯示了“迷你蹲”在TKA術(shù)后早期1～3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練中的有效性，包括增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)及肌肉力量從而過渡到?jīng)]有輔助裝置的正常步行。

此外，患者的臨床反映也具有一定參考意義，訓(xùn)練組的患者更傾向于反饋日?；顒?dòng)的改善及TKA術(shù)后疼痛的減輕，并帶來(lái)更積極的身心狀態(tài)及患者滿意度，提高了康復(fù)依從性，進(jìn)一步加強(qiáng)了“迷你蹲”作為TKA術(shù)后恢復(fù)下肢肌力以及改善關(guān)節(jié)功能的有效干預(yù)措施。對(duì)于一些缺少專業(yè)物理治療師或?qū)I(yè)康復(fù)器材的小型醫(yī)院或療養(yǎng)院，“迷你蹲”作為一種安全、有效且易于實(shí)施的訓(xùn)練項(xiàng)目?jī)H由受過訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員便可實(shí)施，為醫(yī)院和患者減輕了負(fù)擔(dān)，并可作為社區(qū)醫(yī)院的一項(xiàng)基礎(chǔ)康復(fù)計(jì)劃加以普及和推廣。