張欣，劉曉江，于竹青

（1.海軍第九七一醫(yī)院 手外麻醉科，山東 青島 266071；2.海軍第九七一醫(yī)院嶗山醫(yī)療區(qū)，山東 青島 266102）

0 引言

雙側(cè)手臂的手術(shù)對(duì)醫(yī)生來(lái)說是個(gè)棘手的問題，傳統(tǒng)的麻醉方法對(duì)雙側(cè)臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯，往往需要較大的麻醉藥量才能達(dá)到安全且滿意的手術(shù)效果，但是會(huì)存在潛在中毒的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在器械化未引入醫(yī)學(xué)的時(shí)代，醫(yī)者一般憑借對(duì)于人體結(jié)構(gòu)的了解和熟悉度，選擇采用神經(jīng)刺激器對(duì)選擇位點(diǎn)進(jìn)行檢驗(yàn)，通過患者肌肉表現(xiàn)進(jìn)行判斷。該方法不僅效率低且存在多因素（如患者體型、是否配合、解剖結(jié)構(gòu)的變化、體位等）干擾，使得手術(shù)存在高風(fēng)險(xiǎn)；此外，對(duì)于患者預(yù)后以及手術(shù)滿意度也存在影響。近年來(lái)，經(jīng)濟(jì)水平的提高，使得國(guó)民對(duì)于醫(yī)療現(xiàn)狀也提出一定的訴求。同樣，醫(yī)療工作者對(duì)于麻醉的高效性以及術(shù)后的不良反應(yīng)率也提出了一定的要求。這使得精準(zhǔn)性儀器逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)治療。超聲就是現(xiàn)代化產(chǎn)物之一，其可視化特點(diǎn)以及高效的分辨率，有效的提高了患者麻醉效果和降低不良反應(yīng)率[2]。因此，本研究以我院現(xiàn)有病例為樣本，采用神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)方法，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯。以此分析其比較于單一超聲方法，前者麻醉的優(yōu)越性以及進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料?？紤]患者依從性高的特點(diǎn)，計(jì)劃隨機(jī)抽取我院2017 年6 月至2018 年6 月接受治療的患者100 例，其一般病理學(xué)特征相似，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即具有可比性。所納入所有患者均需要進(jìn)行雙側(cè)手臂或前臂的手術(shù)，計(jì)劃進(jìn)行雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。將上述患者隨機(jī)分為兩組，分別為觀察組和對(duì)照組，每組50 例。其中，男58 例，女42 例，年齡為19-75 歲，平均（52.5±10.0）歲。研究決定，對(duì)觀察組患者采用超聲及神經(jīng)刺激儀聯(lián)合方法，進(jìn)行雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，而對(duì)照組患者僅選擇超聲單一引導(dǎo)進(jìn)行麻醉。隨后，對(duì)不同方法進(jìn)行麻醉的兩組患者的麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分析其對(duì)于患者預(yù)后以及術(shù)后并發(fā)率的影響。

1.2 方法。患者于手術(shù)之前禁食禁飲，此外，手術(shù)前要求要檢查各項(xiàng)生命體征，并開通靜脈通道。術(shù)前對(duì)于患者體位進(jìn)行一定指導(dǎo)，一般要求患者行仰臥位，頭偏向手術(shù)的對(duì)側(cè)，且患肢向外展開，與身體軀干成80 度充分展露腋窩，手背貼于手術(shù)臺(tái)[3]。對(duì)照組計(jì)劃采用超聲單一指導(dǎo)方法，對(duì)患者進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。要求探頭的長(zhǎng)軸和神經(jīng)長(zhǎng)軸垂直，當(dāng)觀察到動(dòng)脈和神經(jīng)的橫斷面出現(xiàn)蜂窩狀低回聲目標(biāo)神經(jīng)后，工作者使用探頭的外側(cè)進(jìn)行穿刺；同時(shí)，借助超聲指導(dǎo)，調(diào)整穿刺的深度以及方位選擇。麻醉藥進(jìn)針部位選擇環(huán)狀軟骨水平前-中斜角肌間溝處與皮膚成45 度角穿刺，進(jìn)針的深度要觸到橫突、有異物感時(shí)為止，回抽不出血液后注入20 毫升的羅哌卡因和利多卡因的混合溶液進(jìn)行常規(guī)的神經(jīng)阻滯[4]。對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者計(jì)劃采用神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲的復(fù)合性方法，對(duì)患者進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯方案。首先用超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，選擇神經(jīng)刺激器的最佳頻率為2 赫茲，采取0.4-0.7 毫安的刺激電流，在患者神經(jīng)刺激后產(chǎn)生的相關(guān)肌肉變化決定目的神經(jīng)的選擇，其后對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)阻滯。后續(xù)操作和對(duì)照組無(wú)異，可采用相同方法。值得注意的是，為了避免個(gè)體誤差以及提高手術(shù)精密度，兩組的麻醉工作都要由麻醉科同一高年資的同一醫(yī)師來(lái)完成[5]。

1.3 阻滯成功評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。以VAS 評(píng)分作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為三個(gè)等級(jí)，分別是：評(píng)分為0，表示阻滯效果很好，患者對(duì)結(jié)果非常滿意；評(píng)分為1-3，表示阻滯效果較好，患者不出現(xiàn)明顯的不適狀況，對(duì)結(jié)果滿意；評(píng)分為4-6，表示阻滯效果差，患者對(duì)結(jié)果不滿意[6]。

表2 患者對(duì)結(jié)果的滿意度比較[n（%）]

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)。分析和對(duì)比兩組患者在穿刺的次數(shù)、操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、陣痛時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)的時(shí)間、不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)的軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)的資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉操作及效果比較。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者其穿刺的次數(shù)、麻醉起效時(shí)間、陣痛時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)的時(shí)間都比對(duì)照組有更良好的結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉操作及效果比較

表1 兩組患者麻醉操作及效果比較

組別 麻數(shù)醉（穿次刺）次起（效m時(shí)in）間 陣（痛h時(shí)）間運(yùn)動(dòng)阻間滯(h恢)復(fù)時(shí)觀察組 1.4±0.7 11.6±3.7 8.9±2.7 8.9±2.7對(duì)照組 3.6±0.9 14.2±3.2 7.3±1.7 6.7±1.5

2.2 兩組患者不良事件的發(fā)生率。觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥和不良反應(yīng)的比率比對(duì)照組更低，其中，實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生不良事件的例數(shù)為2（3.7%），而對(duì)照組患者有8 例（16.7%），差異比較明顯，P＜0.05。

2.3 患者對(duì)結(jié)果的滿意度比較。觀察組患者阻滯效果好，患者對(duì)結(jié)果滿意度更高，P＜0.05，見表2。

3 討論

近年來(lái)，本著提高手術(shù)成功率以及患者滿意度的原則，腋路臂叢神經(jīng)阻滯逐漸成為前臂手術(shù)的首選麻醉方案。究其原因，一方面是該麻醉方法對(duì)于患者傷害性小，鎮(zhèn)痛效果佳；另一方面，則是該方法簡(jiǎn)單易行，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)原則[7]。目前，傳統(tǒng)單一的神經(jīng)刺激儀存在安全隱患，對(duì)于患者健康具有不利影響，此問題越來(lái)越得到學(xué)者關(guān)注。而超聲技術(shù)可以清晰地展示患者神經(jīng)、血管、肌肉等組織，在超聲的引導(dǎo)下，穿刺針可快速到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，這一優(yōu)勢(shì)既可避免神經(jīng)損傷，并且能夠很清晰地觀察到局麻藥的擴(kuò)散[8]。研究指出，神經(jīng)刺激器聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的成功率明顯高于單用超聲引導(dǎo)，因?yàn)槎吆嫌媚軌蛱岣叨ㄎ坏臏?zhǔn)確性，也能降低治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)神經(jīng)阻滯持續(xù)的時(shí)間有延長(zhǎng)作用[9]。

總之，在雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的操作過程中，用超聲和神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用，可以有效的降低不良事件的發(fā)生，患者對(duì)阻滯的效果也有較高的滿意度，對(duì)于手術(shù)成功具有一定的價(jià)值意義。