李傳定，蘇金華，鄧紅升，王嬋，呂之勇，張建強(qiáng) ，楊昌明＊（通訊作者）

（1.荊門市康復(fù)醫(yī)院 麻醉科，湖北 荊門 448000； 2.荊門市第一人民醫(yī)院 麻醉科，湖北 荊門 448000）

0 引言

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人高齡占多數(shù)，老年患者一般情況較差，常合并高血壓、冠心病等心腦血管疾病，存在較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的麻醉方式至關(guān)重要[1]。腰骶叢神經(jīng)阻滯對(duì)神經(jīng)根影響較局限且僅作用于單側(cè)神經(jīng)，故較全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，是目前逐步推廣的神經(jīng)阻滯方式之一，與體表定位相比具有定位精準(zhǔn)，操作時(shí)間短、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[2-3]。因此在術(shù)中腰骶叢聯(lián)合聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜藥能提高患者手術(shù)期間的舒適度，減輕患者心理的焦慮和恐懼。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化及Ramsay 評(píng)分

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化及Ramsay 評(píng)分

注：與t0 相比，?P＜0.05；與C 組相比，aP＜0.05；與M 組相比，bP＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) t0 t1 t2 t3 C 組 25 80.2±7.2 97.6±7.7? 101.1±5.6? 87.4±7.2?HR（次/min）M 組 25 79.5±8.1 77.5±9.4a 92.3±6.7?a 71.7±6.2a D 組 25 82.4±7.9 66.3±5.6?ab 63.1±8.9?ab 64.5±7.1?ab C 組 25 85.3±12.2 103.2±14.5? 110.5±17.6? 102.3±15.7?MBP（mmHg）M 組 25 81.4±13.6 85.3±13.6a 95.5±15.7?a 83.8±14.7a D 組 25 78.7±12.4 77.2±16.7a 75.4±14.7ab 76.6±13.8a C 組 25 1.8±0.3 1.4±0.5? 1.2±0.2? 1.4±0.3?Ramsay 評(píng)分（分）M 組 25 1.7±0.4 3.4±0.3?a 2.5±0.3?a 3.1±0.3?a D 組 25 1.8±0.2 3.2±0.4?a 3.3±0.4?ab 3.1±0.2?a

右美托咪定（DEX）是新一代α2 受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，抗焦慮等作用。右美托咪定的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用主要通過(guò)與腦內(nèi)藍(lán)斑核的α2A 受體結(jié)合而實(shí)現(xiàn)，呈劑量依賴性[4-5]，且不依賴 GABA 系統(tǒng)的啟動(dòng)，使患者處于非快動(dòng)眼睡眠（Non-Rapid Eye Movement Sleep, NERMS）狀態(tài)，可被外界刺激喚醒，刺激消除后又可入睡。右美托咪定對(duì)呼吸系統(tǒng)影響輕微，被廣泛用于區(qū)域阻滯的輔助鎮(zhèn)靜。本研究擬探究右美托咪定聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯用于老年人的髖關(guān)節(jié)置換的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017 年9 月至2018 年9 月于我院關(guān)節(jié)外科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者75 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且為擇期手術(shù)；③同意納入本次研究，簽署知情同意書。排除合并全身感染性疾病、嚴(yán)重臟器功能障礙不能耐受手術(shù)、凝血機(jī)制障礙、局麻藥物過(guò)敏史、阻滯部位皮膚感染、患重癥肌無(wú)力及合并認(rèn)知功能障礙者不能配合者。

1.2 麻醉方法。術(shù)前患者常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h。進(jìn)入手術(shù)室后，首先為患者開放外周靜脈，檢測(cè)心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）。面罩給氧，氧氣流量2 L/min。右美托咪定組（D 組）：行腰骶叢神經(jīng)阻滯前泵注右美托咪定負(fù)荷1 μg/（ kg·h）（10min），在阻滯成功后再以Dex 0.5μg/（kg·h） 維持至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組（C 組）：腰骶叢神經(jīng)阻滯前泵注按公斤體重計(jì)算的同等體積的生理鹽水，在阻滯成功后再以相同的速度維持至手術(shù)結(jié)束。咪達(dá)唑侖組（M 組）：在行腰骶叢神經(jīng)阻滯前給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg 靜脈推注，術(shù)中根據(jù)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分以0.03 mg/kg 進(jìn)行靜脈推注追加術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，如病人術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常，則及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，術(shù)后將患者送入恢復(fù)室觀察。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)。觀察并比較3 組神經(jīng)阻滯前（t0）、手術(shù)開始前即刻（t1）、手術(shù)開始后10 min（t2）、置換操作時(shí)（t3）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（t4）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（心率、平均動(dòng)脈壓）及Ramsay 評(píng)分。記錄圍手術(shù)期不良副反應(yīng)（體動(dòng)、寒顫、低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制等）的發(fā)生情況。于術(shù)后 12 h 時(shí)，采集患者血液及髖關(guān)節(jié)腔引流袋中引流液5 mL，離心取上清液，使用ELISA 方法，檢測(cè)細(xì)胞因子 IL-6 和TNF-α 的濃度。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：1 分，焦慮和易激惹，和（或）不安；2 分，能合作，定位感好，平靜；3 分，有指令性應(yīng)答；4 分，對(duì)眉間輕扣或大的聽覺(jué)刺激反應(yīng)輕快；5 分，對(duì)眉間輕扣或大的聽覺(jué)刺激反應(yīng)遲緩；6 分，對(duì)眉間輕扣或大的聽覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ 2 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 統(tǒng)計(jì)分析

2.1 一般資料的比較。本研究共納入100 例病例，三組患者在年齡、性別、體重及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料的比較

表1 三組患者一般資料的比較

組別 例數(shù) 年齡（歲） （男性/別女） 體重（kg）手術(shù)時(shí)間（min）C 組 25 71.3±5.2 8/17 61.5±8.2 66.7±15.7 M 組 25 75.4±6.3 7/18 59.6±6.5 68.3±12.5 D 組 25 73.5±4.7 9/16 57.4±8.7 70.5±11.9

2.2 血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜情況的比較。組內(nèi)比較，與t0 相比，C 組t1-3 時(shí)HR 和MBP 明顯升高，Ramsay 評(píng)分顯著減少（P＜0.05）；M 組t2 時(shí)HR 和MBP 均 明 顯 升 高，t1-3 時(shí)Ramsay 評(píng)分增加（P＜0.05）；D 組t1-3 時(shí)HR 明顯降低，Ramsay 評(píng)分增加（P＜0.05），而MBP 未見(jiàn)明顯改變（P＞0.05）。組間比較，三組在t0 時(shí)，HR、MBP 及Ramsay 評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；與C 組相比，M 組和D 組在t1-3 時(shí)的HR和MBP 顯著降低，Ramsay 評(píng)分增加（P＜0.05）；與M 組相比，D 組在t2 時(shí)MBP 顯著降低，Ramsay 評(píng)分降低（P＜0.05），如表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。與C 組相比，M 組和D 組體動(dòng)、煩躁及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率均顯著降低，且D 組低于M 組（P＜0.05）；M 組呼吸抑制的發(fā)生率高于其他兩組（P＜0.05），如表3。

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

本研究通過(guò)觀察五組患者血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)中鎮(zhèn)靜情況，圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況以及檢測(cè)術(shù)后關(guān)節(jié)腔炎癥因子，發(fā)現(xiàn)右美托咪定應(yīng)用于腰骶叢麻醉的老年髖關(guān)節(jié)置換，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果好，沒(méi)有呼吸抑制，不良反應(yīng)少，且可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于患者的恢復(fù)。

本研究顯示，D 組t1-3 時(shí)HR 明顯降低，Ramsay 評(píng)分增加（P＜0.05），而MBP 未見(jiàn)明顯改變（P＞0.05）。這與右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗交感作用有關(guān)。右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是通過(guò)中樞和外周雙重調(diào)節(jié)的，其作用于α2-腎上腺素能受體，激動(dòng)突出前膜α2 受體，從而抑制去甲腎上腺素的釋放，使血壓降低，心率減慢，對(duì)心率的影響大于對(duì)血壓的影響。本研究顯示，M組呼吸抑制發(fā)生率也明顯增加，且對(duì)體動(dòng)及煩躁的抑制，也是右美托咪定作用更強(qiáng)，可能與右美托咪定具有部分鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。有研究顯示關(guān)節(jié)腔引流液內(nèi)炎癥因子于術(shù)后12 h 達(dá)峰值，本研究發(fā)現(xiàn)，D 組術(shù)后12 h 關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流液中的炎癥因子IL-6 和TNF-α 顯著低于M 組和C 組。TNF-α 可促進(jìn)炎癥的發(fā)生，而IL-6 在一定程度上可以反應(yīng)術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的情況。D 組IL-6 和TNF-α顯著降低，說(shuō)明右美托咪定能抑制炎癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。眾多研究顯示DEX 具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、抗凋亡作用，另外也可抑制致炎因子導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)，避免脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，對(duì)心、腎、肺等多器官缺血再灌注具有保護(hù)作用，這些與我們的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰骶叢麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換，不僅可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低患者的不安與躁動(dòng)，不出現(xiàn)呼吸抑制，且還可降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子濃度，起到抗炎作用，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，是一種值得推廣的方法。