何結(jié)平 李惠玲 楊樂樂

腸套疊多為急性發(fā)病,往往伴有便血及明顯腹部包塊,多發(fā)生于2歲以下兒童[1]?？諝夤嗄c復(fù)位已成為普外科治療小兒腸套疊的首選方式[2]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn),仍有5%～18%的患兒多次空氣灌腸復(fù)位治療失敗,需要進(jìn)行手術(shù)復(fù)位,增加了患兒的痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)支出[3]。明確影響小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功的相關(guān)因素,有助于采取針對性護(hù)理干預(yù)措施,以改善患兒預(yù)后[4]。本研究收集60例小兒腸套疊的病歷資料,總結(jié)影響空氣灌腸復(fù)位成功的相關(guān)因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年10月于我院進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位治療的60例腸套疊患兒為研究對象,其中男34例,女26例。年齡3個月～2歲,平均(11.21±2.01)個月。病程6～46 h,平均(18.11±3.82)h。其中復(fù)位成功50例,復(fù)位失敗10例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：均經(jīng)臨床癥狀、影像檢查確診為初發(fā)性腸套疊;年齡3個月～2歲；無先天性消化道發(fā)育不良；病程<48 h；體溫<40 ℃；無腹部手術(shù)治療史、外傷史以及其他疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、心臟、肺等其他器官嚴(yán)重功能障礙；合并癲癇、意識障礙等精神疾病；復(fù)發(fā)性腸套疊；腸造口者；病程超過48 h或病情危重急需開腹手術(shù)治療；嚴(yán)重腹脹,伴有明顯肌緊張、壓痛,合并或疑似腹膜炎。

1.2 方法 靜脈鎮(zhèn)靜后經(jīng)患兒肛門插入F16Foley 尿管,進(jìn)入肛門3～5 cm,充氣囊阻塞肛門,整復(fù)儀充氣管連接后在 X 線透視輔助下復(fù)位,先用 7～8 kPa低氣壓進(jìn)行診斷性充氣,確定是否發(fā)生腸壞死穿孔以及明確套頭位置,觀察腹部情況,逐步增壓到 10～12 kPa,調(diào)置成脈沖式灌注模式；觀察套頭逐漸后退直至消失,小腸具有良好充氣顯影則表明空氣灌腸復(fù)位成功。若經(jīng)過3次復(fù)位仍未成功則說明空氣灌腸復(fù)位失敗[6]。收集患兒性別、年齡、腸套疊頭部位置、發(fā)病時間、有無腹脹、體溫、病理類型、血便、體質(zhì)量、是否脫水等臨床資料,經(jīng)多因素logistic回歸分析確定影響小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.00統(tǒng)計學(xué)軟件,影響小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表(表1)

表1 自變量賦值

2.2 影響小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,發(fā)病時間>24 h、脫水、腹脹、原始套頭位于脾曲及降結(jié)腸以遠(yuǎn)是影響小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 影響小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功的多因素logistic回歸分析

3 討 論

小兒腸套疊以春末夏初發(fā)病率較高,臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、陣發(fā)性哭鬧,以突發(fā)性腹部陣痛為主要特征。早期空氣灌腸復(fù)位是小兒腸套疊治療的首選方法,通過逐漸升高的灌腸氣壓配合禁食、禁飲、鎮(zhèn)靜催眠護(hù)理等輔助措施,大多數(shù)患兒能夠獲得良好的復(fù)位效果[7]。但仍有部分患兒因為各種原因多次復(fù)位未能成功,進(jìn)而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù),加重患兒痛苦,圍術(shù)期各種并發(fā)癥的預(yù)防也帶來了額外的護(hù)理負(fù)擔(dān)。本研究在排除病程>48 h患兒、嚴(yán)重腹痛者、全身情況不良等禁忌證后,60例小兒腸套疊空氣灌腸成功復(fù)位50例,復(fù)位成功率83.33%,提示其預(yù)后仍具有改進(jìn)空間。既往主要通過經(jīng)驗性運(yùn)用相關(guān)適應(yīng)證與禁忌證減少不良預(yù)后,但了解影響腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功的高危因素更有助于對失敗風(fēng)險較高的患兒采取針對性護(hù)理措施,以提升其腸套疊復(fù)位效果[8]。

表2顯示,發(fā)病時間>24 h、脫水、腹脹、原始套頭位于脾曲及降結(jié)腸以遠(yuǎn)是影響小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功的獨立危險因素(P<0.05)。其中發(fā)病時間方面已排除超過48 h者,但經(jīng)多因素logistic回歸分析后仍表明發(fā)生腸套疊時間越長對空氣灌腸效果影響越大[9]。在配合醫(yī)師進(jìn)行空氣灌注增壓以及透視輔助時我們發(fā)現(xiàn),入院時間越長者其套疊越深,套疊的系膜與腸管水腫越明顯,套入套疊與腸管的鞘嵌頓更緊,復(fù)位難度增加,往往需要多次的空氣灌腸復(fù)位[10-11]。因此,針對發(fā)病時間已較長患兒,應(yīng)及時開展空氣灌腸整復(fù),可與影像科組成“小兒胃腸疾病綠色通道”,縮短檢查與出片流程,一旦確診第一時間安排手術(shù),以降低病程對空氣灌腸復(fù)位效果的影響[12]。本研究顯示,脫水患兒較無明顯脫水者復(fù)位成功率更低,其原因在于后者精神及生命體征狀況更佳,鎮(zhèn)靜、催眠效果更好,空氣灌腸時減少因增大的腸管內(nèi)壓力引發(fā)疼痛反應(yīng),可更有利于腸管復(fù)位[13]。因此入院后針對脫水的腸套疊患兒,需要在短時間進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容,待脫水癥狀改善后再進(jìn)行治療。

關(guān)于腹脹是否作為小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位絕對禁忌證還具有一定的爭議,但均不建議對嚴(yán)重腹脹或伴有明顯肌緊張、壓痛,合并或疑似腹膜炎患兒開展空氣灌腸復(fù)位[14]。對于存在腹脹者,在腸管內(nèi)灌注空氣后,其管腔內(nèi)外存在壓力,若兩壓力相近,則復(fù)位較為困難。因此對于輕中度腹脹的患兒,需要檢查其全身狀況,開展低壓力灌腸復(fù)位,或進(jìn)行間歇性注氣加壓法復(fù)位并結(jié)合按摩排氣以促進(jìn)成功復(fù)位[15]。原始套頭位于脾曲及降結(jié)腸以遠(yuǎn)時氣壓到達(dá)套頭需要經(jīng)過更多的生理彎曲,整復(fù)時套頭回復(fù)路徑增加,腸套疊復(fù)位所受阻力越大,整復(fù)也就更加困難[16]。對這種情況,首次未完全復(fù)位時,護(hù)士可輔助手法復(fù)位,采用大拇指腹按壓套頭外腹壁,沿著套頭回縮路徑緩慢用力推移,反復(fù)多次揉推按摩再次充氣有助于成功復(fù)位[17]。

綜上所述,發(fā)病時間、脫水、腹脹、原始套頭部位是影響小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功的獨立危險因素,應(yīng)采取針對性措施以提升復(fù)位成功率,降低患兒圍術(shù)期痛苦。