段小鵬，王漢寧，蕭金豐，陳開運(yùn)，賀 軻，向國(guó)安

(廣東省第二人民醫(yī)院普外一科，廣東 廣州，510317)

胰腺假性囊腫是急慢性胰腺炎的主要并發(fā)癥之一。既往開放外科手術(shù)是其主要治療方法，但存在創(chuàng)傷大、康復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，逐漸被經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下治療取代[1]。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，腹腔鏡下胰腺手術(shù)取得較好療效，且創(chuàng)傷小、康復(fù)快[2]，已被逐漸用于胰腺假性囊腫的治療。本研究通過分析胰腺假性囊腫患者的臨床資料，比較腹腔鏡序貫外內(nèi)引流術(shù)與經(jīng)皮穿刺引流的安全性與療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2008年7月至2018年6月廣東省第二人民醫(yī)院普外一科收治的確診為胰腺假性囊腫并行腹腔鏡序貫外內(nèi)引流術(shù)與經(jīng)皮穿刺術(shù)患者的臨床資料。腹腔鏡序貫外內(nèi)引流術(shù)為觀察組，經(jīng)皮穿刺術(shù)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2012年亞特蘭大分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)有明確胰腺炎病史；(3)病程>6周，囊腫直徑>6 cm且囊腫壁與胃腸壁間的距離≤1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：胰腺囊腺瘤及囊性癌、嚴(yán)重高血壓、肝炎、冠心病等全身基礎(chǔ)疾病患者。最終56例患者符合標(biāo)準(zhǔn)。其中觀察組33例，平均(47.42±10.36)歲，囊腫直徑平均(9.03±1.21)cm，合并膽囊結(jié)石4例。對(duì)照組23例，平均(48.30±10.79)歲，囊腫直徑平均(9.06±1.24)cm。兩組患者年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：患者取仰臥位，頭低足高并右傾30°，術(shù)者立于患者左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間，臍下緣做約10 mm切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar為腹腔鏡觀察孔，直視下分別于右側(cè)腋前線肋緣下3 cm及臍水平線左腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar，其中左側(cè)Trocar作為主操作孔。用超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)，將胃向上翻起，暴露囊腫位置，觀察囊壁及其周圍情況(圖1)，確定胃后壁位置，用超聲刀于胃體前壁大彎側(cè)無血管區(qū)做3～5 cm切口，進(jìn)入胃腔，于胃后壁隆起處穿刺，行淀粉酶測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查(圖2)，再用超聲刀切開胃后壁及囊腫壁，長(zhǎng)約2 cm，吸盡囊液，腹腔鏡進(jìn)入囊內(nèi)探查排除腫瘤性病變。于劍突下3 cm處做約5 mm切口，將22F蕈狀管頭部修剪后經(jīng)此孔置入，經(jīng)胃前壁、胃后壁進(jìn)入胰腺假性囊腫(圖3)，用2-0倒刺線全層縫合胃后壁及囊腫壁(圖4)。將胃向上翻起檢查吻合口無滲漏后，2-0倒刺線縫合胃前壁，行漿肌層隧道式包埋引流管(圖5)。于胃后壁-囊腫吻合口附近放置引流管，由左側(cè)穿刺孔引出。需行膽囊切除的患者，先將劍突下Trocar改為主操作孔切除膽囊。對(duì)照組：術(shù)前行超聲檢查，結(jié)合術(shù)前CT或MR，明確囊腫部位、大小及與周圍臟器、血管的關(guān)系，選擇安全的穿刺路徑，避開周圍重要臟器，準(zhǔn)備完畢后，用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下使用18 G穿刺針穿刺囊腔，然后置入導(dǎo)絲，將導(dǎo)管置入囊腫內(nèi)進(jìn)行引流。行囊液淀粉酶測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查，觀察并記錄引流液的顏色、量。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組均72 h常規(guī)予以廣譜抗生素抗感染、奧曲肽抑制胰腺分泌、奧美拉唑鈉抑制胃酸，觀察組術(shù)后第1天進(jìn)流食。觀察兩組每天胰腺假性囊腫引流液及腹腔引流液的量與性狀。觀察組腹腔引流管引流液連續(xù)3 d少于10 mL/d，而且其淀粉酶測(cè)定值在正常范圍，患者情況良好，無腹部體征，B超提示無腹腔積液后，則拔除腹腔引流管。術(shù)后1周行B超檢查及囊腔內(nèi)引流管造影檢查，觀察囊腫大小情況；術(shù)后3周引流量<10 mL/d時(shí)夾閉引流管，術(shù)后1個(gè)月行囊腔內(nèi)引流管造影及CT檢查，如囊腫塌陷或直徑<2 cm，則拔除囊腔蕈狀引流管。術(shù)后半年及1年復(fù)查CT。

圖1 切開網(wǎng)膜囊探查囊腫位置 圖2 經(jīng)胃后壁穿刺囊液

圖3 放置蕈狀管 圖4 縫合胃后壁-囊腫吻合口

圖5 縫合胃前壁

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、短期影像學(xué)緩解率、長(zhǎng)期影像學(xué)緩解率及復(fù)發(fā)率。短期影像學(xué)緩解：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)囊腫消失或囊腫最大徑縮小至<2 cm且無復(fù)發(fā)[4]。長(zhǎng)期影像學(xué)緩解：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)囊腫消失或囊腫最大徑縮小至<2 cm且無復(fù)發(fā)[5]。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成操作，無圍手術(shù)期死亡，觀察組中4例同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。觀察組術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、長(zhǎng)期影像學(xué)緩解率及復(fù)發(fā)率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組短期影像學(xué)緩解率、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后1例患者發(fā)生吻合口出血，經(jīng)保守治療后緩解。對(duì)照組術(shù)后1例患者拔管后發(fā)生經(jīng)皮胰瘺，后經(jīng)開放手術(shù)行內(nèi)引流；1例囊腫感染，1例囊內(nèi)出血及1例術(shù)后腹腔內(nèi)出血，經(jīng)保守治療及引流后緩解。見表1。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)帶管時(shí)間(d)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]短期緩解率[n(%)]長(zhǎng)期緩解率[n(%)]復(fù)發(fā)率[n(%)]觀察組95.87±9.7823.33±5.928.45±1.0632.69±2.461(3.0)33(100.0)33(100.0)0對(duì)照組28.69±4.2428.69±4.249.95±4.1834.56±2.606(26.1)21(91.3)17(73.9)4(17.4)t/χ2值34.9913.195-1.684-2.723----P值0.000.000.1050.0090.0150.1640.0030.024

3 討 論

近年，隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的不斷提高及器械設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)具有的并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛接受，在胰腺假性囊腫方面的治療也逐漸開展。

彭淑牗設(shè)計(jì)了貫序式外、內(nèi)引流術(shù)[6]，其特點(diǎn)是經(jīng)過胃腔的一段導(dǎo)管沒有側(cè)孔，引流管借道胃腔經(jīng)腹壁引出，術(shù)后早期實(shí)質(zhì)是外引流，安全有效，1個(gè)月后經(jīng)造影提示囊腔已萎縮后可拔除引流管，此時(shí)如有胰瘺，則成為內(nèi)引流。使內(nèi)引流與外引流的優(yōu)點(diǎn)得以發(fā)揮，又摒棄了各自的缺點(diǎn)[7]。我們應(yīng)用腹腔鏡序貫外內(nèi)引流術(shù)治療胰腺假性囊腫，不僅引流充分，且可探查囊壁結(jié)構(gòu)，打開囊內(nèi)多房分隔，避免漏診胰腺囊性腫瘤。對(duì)于不宜行內(nèi)引流的已感染的囊腫同樣可行。囊腫通常在2～3周內(nèi)即可萎縮，早期為外引流，囊腔與胃經(jīng)引流管隔開，可避免進(jìn)食時(shí)食物通過吻合口進(jìn)入囊腔，引起感染，又可避免胃酸對(duì)囊壁小血管腐蝕導(dǎo)致出血。即使發(fā)生胰瘺，拔管后胰液流入胃內(nèi)而非體外，避免形成遷延不愈的經(jīng)皮胰瘺。本組33例患者均在完全腹腔鏡下完成，同時(shí)行膽囊切除術(shù)，去除膽源性胰腺炎的病因，無需使用吻合器，降低了手術(shù)器械費(fèi)用，術(shù)后未出現(xiàn)囊腫破裂、引流不暢、胰瘺、胃瘺、腹腔感染、出血等并發(fā)癥，隨訪均未見復(fù)發(fā)。

經(jīng)皮置管引流技術(shù)已取代傳統(tǒng)開腹引流術(shù)，成為治療胰腺假性囊腫的主要引流手段，對(duì)于短期內(nèi)快速增大、伴有感染、癥狀嚴(yán)重、全身狀況差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的囊腫患者具有一定優(yōu)勢(shì)[8]。但對(duì)于與胰管相通并伴有胰管梗阻或狹窄的患者，不宜采取單純經(jīng)皮引流治療，需進(jìn)一步聯(lián)合放置胰管支架引流，否則容易形成經(jīng)皮胰瘺及復(fù)發(fā)。雖然經(jīng)皮置管引流技術(shù)適用范圍廣，但不可忽視其治療失敗及復(fù)發(fā)、并發(fā)癥等意外情況。本研究中2例治療失敗，4例復(fù)發(fā)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%。研究報(bào)道，經(jīng)皮置管引流術(shù)治療胰腺假性囊腫的短期成功率超過90%[9]，失敗率達(dá)到16%，并發(fā)癥發(fā)生率約18%，復(fù)發(fā)率為7%[10]。與本研究的對(duì)照組相近。腹腔鏡組雖然手術(shù)時(shí)間方面略長(zhǎng)于經(jīng)皮穿刺引流組，但并不影響手術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期效果，其并發(fā)癥發(fā)生率、有效性明顯優(yōu)于經(jīng)皮穿刺引流組。

本術(shù)式的要點(diǎn)為：(1)需先打開網(wǎng)膜囊，結(jié)合CT或MR明確胃后壁與囊腫的關(guān)系；(2)打開胃前壁3～5 cm，保證術(shù)野，注意避開血管及胃壁徹底止血；(3)細(xì)針穿刺處應(yīng)選擇在囊腫向胃腔內(nèi)最突出處，穿刺抽吸定位后應(yīng)以穿刺處為中心切開胃后壁與囊腫壁；(4)胃后壁與囊腫壁切開后應(yīng)注意囊腔有無分隔、腫瘤；感染情況下囊腫內(nèi)壁水腫明顯，滿布毛細(xì)血管，吸除囊腫液體時(shí)注意控制負(fù)壓，清理囊內(nèi)壞死物時(shí)避免搔刮囊壁，誘發(fā)出血；(5)蕈狀管管徑一般選用22～24Fr，避免囊液渾濁堵塞管道?？p合胃前壁時(shí)需行漿肌層隧道式包埋引流管，防止胃瘺形成。

本術(shù)式也存在不足，術(shù)中切開及縫合胃壁有潛在消化道出血、消化道瘺的風(fēng)險(xiǎn)，需仔細(xì)縫合、加固漿肌層，避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。本研究未進(jìn)一步隨訪復(fù)查胃鏡觀察吻合口及胃壁切口情況，后續(xù)可進(jìn)一步觀察研究。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡途徑進(jìn)行引流已逐步得到應(yīng)用，內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺置管引流與開放手術(shù)治療胰腺假性囊腫具有相似的成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，但在提高患者生活質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)[4]。內(nèi)鏡下引流也有不可忽視的缺點(diǎn)：(1)穿刺部位出血、支架堵塞或移位[11]；(2)膽源性胰腺炎后出現(xiàn)的胰腺假性囊腫，無法同時(shí)行膽囊切除術(shù)，需再次手術(shù)；(3)治療費(fèi)用高，手術(shù)復(fù)雜，難度高。腹腔鏡手術(shù)的地位仍無可替代。

我們認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合外內(nèi)引流治療胰腺假性囊腫是安全、可行的，對(duì)于Ⅲ型胰腺假性囊腫或合并感染同樣適用，且?guī)Ч軙r(shí)間短，并發(fā)癥少,不易復(fù)發(fā)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。