劉學停，蔡 軍，孫艷軍，孫登群

(1.武警安徽省總隊醫(yī)院外一科，安徽 合肥，230041;2.武警安徽省總隊醫(yī)院腹腔鏡外科應用中心)

膽道結石是我國常見病、多發(fā)病，其中膽管結石占15%～18%。膽管解剖結構復雜，對于廣泛分布的肝內外多發(fā)結石，外科手術難以取凈，殘留結石危害大、治療困難、復發(fā)率高[1]。腹腔鏡膽總管探查T管引流術目前仍不能完成所有膽道手術[2]。2014年1月至2018年10月我院為73例膽管難取性結石患者施行腹腔鏡膽總管探查T管引流術，膽道鏡下采用iMES-I型體內微爆破碎石治療，取得了比較滿意的療效，現總結分析其臨床經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組73例患者中男32例，女41例，29～85歲，平均(42.5±4.7)歲；病史3個月～19年。其中膽總管結石合并膽囊結石67例，膽總管結石合并慢性膽囊炎4例，單純性膽總管結石2例。23例有合并癥，其中高血壓病15例，糖尿病7例，心血管疾病3例。病史中均有右上腹疼痛或劍突下或消化道癥狀。10例無黃疸，48例為隱性黃疸，15例為顯性黃疸。生化檢查TBIL 7.6～236.7 μmol/L，平均(71.2±9.6)μmol/L，ALT 55～537 μmol/L，平均(140±4.8)μmol/L。術前均常規(guī)經彩超、磁共振證實膽總管結石，結石數量1～10枚，平均(3.2±1.5)枚；直徑1.8～3.6 cm，平均(2.2±1.6)cm。

1.2 手術方法 采用靜脈復合全身麻醉，患者取頭高足低位，右側抬高30°，四孔法入腹，臍下做約10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入30°腹腔鏡探查，劍突下平肝下緣穿刺10 mm Trocar，并保持與膽總管垂直，分別于肋緣下2～4 cm右腋前線、右鎖骨中線穿刺5 mm Trocar，用以放置抓鉗，將膽囊底牽向頭側、膽囊頸牽向外側，展開膽囊三角，便于顯露與處理，劍突下操作孔置入分離鉗，仔細解剖膽囊三角，分離出膽囊動脈、膽囊管并分別夾閉，暫時不切斷膽囊管，以便牽拉、顯露術野。肝下放置一小塊紗布，防止膽汁污染腹腔，穿刺針穿刺抽出膽汁證實膽總管，縱行切開膽總管0.8～1.2 cm，自劍突下操作孔置入膽道鏡，網籃取石。較大、嵌頓等難取性結石，膽管內經膽道鏡活檢管道置入體內微爆破碎石儀的放電電極，尖端抵達結石中央部位，距結石0.3～0.5 cm，電極頭部露出膽道鏡0.3 cm以上。能量設定為0.3～0.6 J，根據結石部位、大小調整能量模式與大小，踩腳踏開關碎石，碎石后用取石網籃取出結石碎塊，無菌生理鹽水反復沖洗，排出泥沙樣結石。根據膽管內徑放置T管，一般為18～26F。3-0薇喬線縫合膽總管切口上下端，固定T管。肝下放置引流管，與T管分別由右腋前線及右鎖骨中線穿刺孔引出并固定。

2 結 果

73例腹腔鏡手術均成功完成，無一例死亡，碎石成功率100%，手術時間50～143 min，平均(72±21)min；術中出血量30～100 mL，平均(55±21)mL。術后膽道殘石2例，結石取凈率97.3%，第8周行膽道鏡取凈結石；無膽漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。住院6～10 d，平均(6.3±1.4)d。隨訪3個月～半年，均未發(fā)現與膽道相關的并發(fā)癥。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術的普及、技術的進步，腹腔鏡膽總管探查T管引流術作為處理肝外膽管結石的重要方式，逐漸被廣大外科醫(yī)師所接受，且有取代傳統(tǒng)開腹手術的趨勢[3-5]。腹腔鏡膽總管探查T管引流術雖然手術適用范圍不斷擴展，但仍存在一定的局限性[6]。臨床上治療膽管結石方法較多，有腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡與膽道鏡等，但各種方法均有利弊，應根據膽管結石大小、膽管粗細程度及患者經濟狀況等綜合判斷。筆者所在醫(yī)院多采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡一步到位的方法。膽道鏡的入路主要經膽總管前壁切口[7]。結石巨大、嵌頓或鑄型結石及合并肝內膽管狹窄造成取石困難，上述情況常同時存在，更增加了取石的難度[8]。而且此時膽管壁多水腫，取石網籃等常規(guī)方式容易損傷[9]。術中應用膽道鏡檢查的患者，術后膽道殘石率顯著下降。詹世林等[10]報道，術中應用膽道鏡后常規(guī)器械取石，殘石率由29.8%降至10.6%(P<0.05)；有時只能采用活檢鉗蠶食法逐步咬碎結石，極為費力、費時[11-12]。腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合體內微爆破碎石儀治療肝膽管結石，提高了結石取凈率[13]。而對于膽總管巨大、嵌頓等難取性結石，殘石發(fā)生率仍較高，應用膽道鏡結合體內微爆破儀正好解決了上述難題，可縮短取石時間，降低取石難度及工作量[14]，受到廣大患者與醫(yī)師的歡迎。

針對膽總管巨大、嵌頓等難取性結石，使用傳統(tǒng)鏡下取石器械往往難以取出，膽道鏡下取石網籃因結石巨大，膽管空間狹小，網籃無法張開套住結石，且結石可能損傷膽管壁；有時即使網籃套住巨大結石亦難以取出。如果粗暴操作，強行拉出，容易導致膽管損傷、出血。因此將這些結石破碎后，才能容易取出。目前碎石方法較多，有的方法雖然有效，但缺點也非常明顯。iMES-I型體內微爆破碎石儀具有碎石效果好，安全性高，操作、使用方便等優(yōu)點。采用安全高效的空化微爆破及液電效應原理，將電脈沖通過放電電極，在結石表面近距離瞬間釋放能量，在結石局部產生等離子體高壓區(qū)，發(fā)生高壓沖擊波，所形成的聲壓壓強作用于結石并將其擊碎，碎石效果確切、高效，定位準確，局限范圍小，對周圍膽管壁損傷較小。郭家偉等[15]報道，根據結石的具體情況采取不同模式可達到治療目的，同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生。杜立學等[16]報道，結石取凈率為96.7%，明顯提高了取石成功率；羅惠林等[17]報道119例均碎石成功并取出，結石破碎率、取凈率均為100%。本組病例結石破碎率、取凈率分別達到100%與97.3%。在碎石過程中需注意以下方面：(1)放電電極尖端抵達結石中央部位，距結石0.3～0.5 cm，電極頭部露出膽道鏡0.3 cm以上。(2)能量設定為0.3～0.6 J，可根據結石具體情況(如結石的軟硬度、位置、大小及膽管壁有無炎癥水腫等情況)采取相應的安全模式。(3)當結石浮動不定時，可將其推向膽道的狹窄部位固定。(4)遇有膽管黏膜出血，可用腎上腺素鹽水沖洗。碎石后先用取石網籃取出較大的結石碎塊，無菌生理鹽水反復沖洗排出泥沙樣結石。本組病例均放置T管，優(yōu)點是療效確切，可有效膽道減壓，具有防止膽漏、支撐作用，便于膽道殘留結石術后經膽道鏡取石等。根據膽管內徑放置T管，盡量放置較粗的，以便后期膽道鏡取石，一般為18～26F。短臂長度合適，過長容易造成左右肝管引流不暢，或抵住十二指腸乳頭造成消化道梗阻等。采用3-0或4-0薇喬線“8”字縫合膽總管切口上下端固定T管，以有效防止膽管脫落及膽漏。一般邊距為2～3 mm，第一個打外科結，防止線結松動。

筆者體會，具備豐富腹腔鏡及膽道鏡技術的條件下，雙鏡聯(lián)合應用體內微爆破碎石儀，根據膽管壁及結石具體情況采用相應的模式及能量，治療膽管難取性結石是安全、有效的，值得臨床推廣應用。