趙清俠，李冬梅，李 娜，王 園，張麗萍，陳 璐，王 萍，王芳婷

(陜西省人民醫(yī)院手術室，陜西 西安，710068)

胃腸道間質瘤是胃腸道最常見的間葉組織來源的腫瘤，其中胃間質瘤約占60%[1]，胃間質瘤是潛在惡性腫瘤，主要以血行傳播為主，因此單純胃間質瘤楔形切除術已成為目前外科實踐中的經(jīng)典術式[2]，近年腹腔鏡微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，廣泛應用于胃腸道腫瘤手術，是目前治療胃間質瘤的最佳方式[3]，由于較小的胃間質瘤在腔鏡下定位困難,給單純腹腔鏡手術切除增加了難度，隨著內鏡技術的成熟，腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合胃間質瘤切除術逐漸應用于臨床[4]。圍術期結合加速康復外科的理念，我們將胃間質瘤胃鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術的護理配合進一步規(guī)范[5]，現(xiàn)將配合經(jīng)驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年12月至2019年12月我院行胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術治療的42例胃間質瘤患者，其中男25例，女17例，平均(42.2±13.1)歲，臨床表現(xiàn)為上腹部隱痛、飽脹感33例，黑便4例，無癥狀或通過體檢時發(fā)現(xiàn)5例，診斷標準：術前經(jīng)上腹部CT平掃及增強，胃鏡及超聲內鏡等檢查考慮為胃間質瘤。雙鏡聯(lián)合胃間質瘤切除術的適應證為：腫瘤直徑2～5 cm，超聲胃鏡顯示腫瘤位于黏膜下層或固有肌層[6]。術前根據(jù)對患者的評估，其中35例采用加速康復外科指南推薦術前禁食6 h，禁飲2 h[7]；7例術前禁食10～12 h，禁飲6 h。42例患者術前均未插胃管，術中根據(jù)具體情況全麻后留置導尿，尿管均于手術當天24 h內拔除。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患者先取左側臥位，待行常規(guī)胃鏡檢查確認腫瘤具體位置后，使用Dual刀環(huán)繞腫瘤外緣一周作標記，然后將亞甲藍+腎上腺素+生理鹽水注射入腫物表面黏膜，進行黏膜下液體墊的建立。進一步使用Dual刀切開腫瘤病灶處黏膜，暴露黏膜下層組織與腫瘤，然后用IT刀及高頻切開刀剝離腫瘤邊緣處黏膜下組織[8]，切除胃壁全層，使胃壁全層缺損，開始腹腔鏡下操作，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，連接攝像、光源、氣體導管等，三孔法施術，在胃鏡輔助下取出胃間質瘤標本，行胃壁全層縫合，根據(jù)情況放置腹腔引流管。

1.3 結果 本組手術均順利完成，無中轉開腹，手術時間平均(145.5±35.7)min，術中出血量平均(10.4±5.3)mL，術后平均住院 (4.0±1.7)d，術后發(fā)生1例吸入性肺炎，3例于術后48 h左右出血，經(jīng)對癥治療后均好轉出院，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2 手術配合

2.1 術前訪視 手術室巡回護士術前1 d到病房探視手術患者及家屬，應用手機內圖片及訪視?？瓶ㄆ榻B手術室環(huán)境、手術方法、手術體位、麻醉方式及手術過程，由于兩鏡聯(lián)合腫瘤切除術是微創(chuàng)手術，部分患者及家屬對手術風險，手術成功率、治療效果產(chǎn)生疑慮，護士應針對患者不同的負面心理做好講解及心理護理，讓患者及家屬充分了解此手術具有創(chuàng)傷小、術后康復快、治療效果肯定等優(yōu)勢，消除患者及家屬的疑慮，增強手術信心[9]。

2.2 儀器設備及物品的準備 選擇較大的手術間，以方便醫(yī)生操作及儀器設備存放，術前備齊用物：高清電視腹腔鏡系統(tǒng)、胃鏡全套設備、3-0可吸收線、鈦夾、標本袋、常規(guī)開腹手術器械(備用)、腹腔引流管、常規(guī)腹腔鏡器械、敷料包、一次性耗材等，術前檢查線路及設備，調試機器、確保術中設備性能完好[10]。

2.3 術中配合

2.3.1 巡回護士的配合要點 (1)術日晨提前30 min開啟層流及空調，將手術間溫度調至24℃，開啟溫箱保障術中輸液及沖洗液溫度達到37℃。(2)手術安全核查：手術日巡回護士到手術患者等候區(qū)接患者，認真核對科室、床號、姓名、性別、年齡、禁飲食情況、腕帶信息、手術部位及標識、血型等情況，無誤后接到手術間，于麻醉前、手術開始前、手術結束后與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生進行三方核查并確認簽名。(3)建立靜脈通路：在等候區(qū)提前在患者左前臂選擇好血管位置涂抹利多卡因凝膠，入室后常規(guī)進行18G留置針穿刺建立靜脈通道；輸注的液體溫度為37℃，術中使用輸液、輸血加溫儀[7]。(4)配合麻醉：準備好吸引器、吸痰管，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管麻醉；閉合并用透明敷貼粘合患者雙眼，留置尿管按規(guī)范填寫標識、固定。(5)擺放手術體位：預防壓力性損傷，提前在左側耳廓、肩部、髖部、膝外側、踝部及骶尾部貼壓瘡貼；內鏡下治療時，患者取左側臥位，左上肢置于手托板上，外展不超過90°，右手腕處貼水膠體用繃帶將其固定，使右上肢與軀干平行，左腋下墊厚枕，兩腿間放置軟枕，上腿彎曲、下腿伸直、前后床卡固定，妥善使用約束帶，需使用腹腔鏡時再將患者體位更改為仰臥人字形，避免拖、拉、拽，注意適當暴露手術野，注意保暖，避免術中低體溫。(6)清點手術器械等物品，術前、關閉腹腔前、關閉腹腔后、皮膚縫合完畢后均與洗手護士、手術一助共同認真清點并檢查所有手術臺上物品的數(shù)量、完整性等，并進行如實記錄。(7)嚴密的術中觀察：密切觀察手術進程及患者生命體征等，及時處理突發(fā)事件。

2.3.2 器械護士的配合要點 術日晨將手術所需物品提前準備到位，行胃鏡治療時協(xié)助醫(yī)生配制并傳遞沖洗液、染色劑及IT刀等，即將施行腹腔鏡時，提前20 min洗手，檢查手術器械并按順序整理好，與巡回護士共同清點器械、顯影紗條、帶線縫針等手術用物，確保器械的完整性，協(xié)助術者常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，連接好攝像、冷光源、吸引器、氣腹管，并固定妥當，檢查調試清晰度，術中密切關注手術進度，及時、準確傳遞器械，按無瘤原則取、接標本，妥善放置并通知巡回護士即刻用福爾馬林液固定標本。

2.4 術后護理 手術結束后由巡回護士與麻醉醫(yī)生共同將患者送至麻醉后監(jiān)測治療室，與麻醉后監(jiān)測治療室護士認真準確交接患者隨身攜帶物品、液體、尿管等，核對無誤確認簽名，隨后立即告知患者家屬手術順利結束及還需等待的時間，減輕其焦慮情緒，返回手術間，將所用儀器、設備等清潔、歸位；補充術中使用物品，定位、定量放置。洗手護士再次檢查器械等數(shù)量、完整性，進行初洗、酶液處理，避免纏繞、彎曲，清洗時注意關節(jié)、管腔的清洗[11]。將腔鏡器械、管路等按指定轉運器械箱分別放置、記錄與供應室護士進行交接；術后第2天隨訪患者及家屬，了解患者的恢復情況，詢問有無發(fā)熱、出血、疼痛、皮膚壓力性損傷及心理狀態(tài)等，聽取手術患者及家屬的意見與建議，制定相應的改進措施，以不斷提高護理服務質量。