韓奎廣 陳建勇 楊軍 張勤 汪瑋 沈佳麗 陳向平

大前庭水管綜合征(LVAS)是最常見的一種先天性內(nèi)耳畸形，其發(fā)病率約占兒童和青少年感音神經(jīng)性聾的0.6%～1.5%，是導致嬰幼兒先天性聾的一個重要因素。目前對LVAS的診斷主要依靠高分辨率顳骨CT(HRCT)或內(nèi)耳MRI檢查[1，2]。近年來不斷有學者[3～5]報道重度-極重度聾患者在進行氣導短聲(click)聽性腦干反應(ABR)檢測給予強聲刺激時，在刺激聲誘發(fā)后的3～4 ms出現(xiàn)一種負向反應波，其與ABR的波I-V方向(正向)相反，有學者推測其可能來源于前庭的球囊，而非聽覺系統(tǒng)，命名為聲誘發(fā)短潛伏期負反應(acoustically evoked short latency negative response, ASNR)。研究[6,7]發(fā)現(xiàn)ASNR波在LVAS中的引出率較其它正常及內(nèi)耳畸形耳的引出率更高，認為ASNR是LVAS一種特征性的臨床聽力學表現(xiàn)，并推薦用于LVAS的早期診斷。本課題組在前期臨床研究[8]中發(fā)現(xiàn)LVAS患兒ASNR引出率為53.6%，與聲刺激模式無相關性。本研究主要探討LVAS前庭水管開口口徑及聽力損失程度對ASNR引出率的影響，以期更好的應用ASNR進行LVAS的早期臨床診斷及評估。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析從2016年7月至2018年6月在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力障礙及眩暈診治中心確診為LVAS的26例(52耳)患者的臨床資料，其中男14例(28耳)，女12例(24耳)，年齡0.5歲～6.4歲，平均2.8±1.8歲；患兒聽力損失程度從中度到極重度不等。所有對象都經(jīng)高分率顳骨CT檢查確診為雙側(cè)單純前庭水管擴大畸形，排除其它內(nèi)耳畸形；診斷依據(jù)[1,2]為: ①水平半規(guī)管或總腳層面顯示巖骨后緣有深大三角形或裂隙狀、邊緣清晰的明顯骨缺損影取代細長狀影; ②骨缺損影內(nèi)端(即前庭水管近端與前庭或總腳直接相通; ③前庭總腳至前庭水管外口之間中點的最大管徑寬度>1.5 mm，且邊緣清晰; ④先天性感音神經(jīng)性聾病史。

1.2前庭水管開口口徑的測量方法 前庭水管開口口徑的測量參照Zhang等[9]的方法：從前庭水管內(nèi)側(cè)壁尖端至外側(cè)壁引一條與地面平行的水平線，該平行線與前庭水管內(nèi)外側(cè)壁的交點之間的寬度即為前庭水管的口徑(圖1)。由一位放射科醫(yī)師獨立在顳骨橫軸位CT片上進行測量，每個開口口徑均測量兩次，取兩次的平均值做為最終的測量結(jié)果。

1.3ABR測試 所有受試者均在標準的電屏蔽室內(nèi)進行氣導click聲ABR檢測，測試儀器為Charter EP聽覺誘發(fā)電位儀(美國IHS公司)。前額發(fā)際處放置記錄電極，鼻根部放置接地電極，左右耳放置參考電極，極間電阻小于5 kΩ，濾波帶通100～3 000 Hz，分析時間窗均為20 ms，信號疊加1 024次，接近反應閾時疊加2 000次左右，并至少重復一次。刺激信號為極性交替波, 給聲速率為39.1次/秒；所有受試者均在ER3A插入式耳機下完成。為避免及減少腦電和肌電對測試結(jié)果的干擾，患兒在測試前半小時按0.5 ml/kg口服10%的水合氯醛溶液，待睡眠后再進行檢測，記錄雙耳ABR波V反應閾。

1.4ASNR引出的判斷標準閾值測量 參照Murofushi[10]及Nong[4]等學者的判斷標準，典型的ASNR波形應包括以下5點：①波形具有重復性；②負波在強聲刺激后3～4 ms出現(xiàn)；③負波偏離基線的幅值要大于0.05 μV，如果出現(xiàn)2條或以上的負波，選擇幅值最高的波形；④隨著刺激聲強度的降低，ASNR幅值下降，潛伏期逐漸延長；⑤堵管后，負波消失。所有患者均在97 dB nHL高強度刺激聲下進行2次ASNR測試，判斷波形是否具有重復性，以明確ASNR引出與否。

ASNR閾值的測量方法：ASNR閾值的判斷參照Nong等[4，11]的研究，①在閾值處有清晰的波形反應；②在閾值以上10 dB或5 dB有清晰的波形反應；③在閾值以下5～10 dB波形反應消失。圖2為一例LVAS患者在不同刺激聲強度下的ASNR引出及閾值；圖3為一例LVAS患兒雙耳在97 dB nHL刺激聲下均未引出ASNR。

2 結(jié)果

2.1ASNR引出率 26例(52耳)患者中共有11例(42.31%,11/26)雙耳均引出，1例(3.85%,1/26)左耳引出，2例(7.60%,2/26)右耳引出，12例(46.15%,12/26)雙耳均未引出；全部52耳中，共有25耳引出ASNR，整體引出率為48.08%(25/52)。

2.2ASNR引出耳與未引出耳前庭水管口徑比較 52耳前庭水管開口口徑范圍3.1～14.8 mm，平均為7.01±2.07 mm。引出耳與未引出耳前庭水管開口口徑大小見表1，可見，前庭水管開口口徑與ASNR引出與否無關。

表1 ASNR引出耳與未引出耳前庭水管口徑大小比較(mm)

2.3ASNR閾值與前庭水管口徑大小的相關性 共有14例患兒(25耳)引出ASNR，ASNR反應閾平均值為90.31±3.71 dB nHL，ASNR引出患兒前庭水管開口口徑平均值為6.86±1.39 mm，Pearson相關分析結(jié)果顯示，兩者間無相關性(r=0.097,P=0.636>0.05)。

2.4不同聽力損失程度與ASNR引出率的的比較

本組患兒中ABR反應閾值為50～70 dB nHL18耳、71～90 dB nHL15耳和 >90 dB nHL19耳，不同程度聽力損失組ASNR引出與未引出耳數(shù)比較見表2，可見，ASNR引出與否不受聽力損失程度的影響。

表2 不同ABR反應閾組ASNR引出與未引出率的比較(耳，%)

3 討論

近年來，國內(nèi)外不同學者對ASNR進行深入研究發(fā)現(xiàn)，在重度-極重度聾患者中，ASNR的引出率為11.9%～41.7%[3～5,12～14]，在LVAS患者中其引出率更高。Lin等[7]研究發(fā)現(xiàn)ASNR在LVAS的引出率較其它正常及內(nèi)耳畸形耳更高，為56.52%；蘭蘭等[6]研究中ASNR在LVAS患者中引出率高達75.71%。本研究結(jié)果顯示26例(52耳)LVAS患者中ASNR總體引出率為48.1%(25/52耳)。ASNR被認為是一種神經(jīng)電位，但其來源仍不明確，目前較多學者認為ASNR可能是前庭起源，更多可能來源于前庭的球囊[3～5,10,12～15]；基于這一理論，蘭蘭等[6]推測對于LVAS患者來說，前庭水管異常導致內(nèi)耳壓力重新分布，使球囊對聲音的敏感性增高，故ABR檢測時ASNR引出率更高。另一種解釋是，除了蝸窗和橢圓囊窗，擴大的前庭水管作為“第三窗口”，當聲音傳播到耳蝸時，一些能量從這個“第三窗口”旁路進入到前庭，并進入更敏感的外周前庭系統(tǒng)，如：對聲音刺激更為敏感的球囊器官，致使LVAS患者的ASNR引出率較正常人、無內(nèi)耳異?；虼嬖谄渌鼉?nèi)耳畸形的感音神經(jīng)性聾患者更高[7,15]。

前庭水管起源于前庭內(nèi)壁的一骨性管道，從前庭的內(nèi)側(cè)壁向總腳后下方延伸，最后到達顳骨巖部，總長約10 mm，呈倒“J”形狀，連接前庭和內(nèi)淋巴囊。LVAS患者前庭水管開口口徑存在較大差異，本組LVAS患者(52耳)的前庭水管開口口徑最小3.1 mm，最大14.8 mm；ASNR引出組前庭水管開口平均口徑為6.9 mm，未引出組開口平均口徑為7.3 mm，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明ASNR引出與否與LVAS患者前庭水管開口口徑的大小無關；引出ASNR的25耳ASNR閾值為90.31±3.71 dB nHL，與前庭水管開口口徑無相關性(r=0.097,P=0.636>0.05)。ASNR與ABR各波的方向相反，需要高強度的反應閾值，提示ASNR并非來源于聽覺傳導通路，更多可能起源于前庭系統(tǒng)，后期仍需進一步深入研究。

Kato[3]及Nong等[4]研究認為，ASNR主要在重度和極重度聽力損失患者中才能引出。蘭蘭等[7]研究了70例(140耳)LVAS患者，發(fā)現(xiàn)ASNR不僅僅出現(xiàn)于重度和極重度聽力損失的患者中，中度聽力損失的患者也有部分能引出。本研究結(jié)果與蘭蘭等研究一致，ABR反應閾為50～70 dB nHL組有6耳引出ASNR，在71～90 dB nHL組中有7耳引出，>90 dB nHL組中有12耳引出。目前關于聽力損失程度是否影響ASNR的引出存在爭議，雖然研究認為ASNR起源于前庭系統(tǒng)，但具體的來源還不明晰，可能來源于外周前庭球囊，或者中樞前庭神經(jīng)核團[4，14]；Sazgar等[15]研究報道聽力損失超過40 dB HL的患者，其前庭球囊功能也存在明顯的損傷；既往有學者研究[11，16]認為ASNR能否引出與球囊功能正常與否存在明顯的相關性；因此，綜合研究結(jié)果來看，聽力損失導致球囊功能受損，進一步影響ASNR的引出。

本研究結(jié)果雖然顯示LVAS患兒不同聽力損失組間ASNR引出率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，提示聽力損失與ASNR引出無關；但沒有進行前庭功能的評估，尤其是球囊的功能狀況，故ASNR與聽力損失程度及球囊功能的關系還需進一步深入研究，后期研究將評估LVAS患者ASNR引出組與未引出組的前庭功能，尤其是其球囊功能，以進一步探討影響LVAS患者ASNR引出的可能因素及機制。本研究還存在一些局限性：①LVAS患者例數(shù)較少，仍需要大樣本多中心的臨床研究；②前庭水管口徑雖然是基于軟件精準CT標尺來測量，但是仍存在著一定的誤差，且本研究中測量者僅一位，后期將在擴大病例數(shù)量的基礎上，也需要增加測量人員，以減少誤差對研究造成的影響。