高穎 周永年 公志華 趙惠芳 文開學(xué) 郭繼強(qiáng)，3

突發(fā)性聾(簡(jiǎn)稱突聾，sudden deafness，SSHL)病因尚未明確，目前已知主要病因有內(nèi)耳微循環(huán)障礙、特異性病毒感染等[1]。其中最常見、最直接的原因可能是內(nèi)耳毛細(xì)胞的供血和供氧不足致內(nèi)耳毛細(xì)胞功能障礙。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是動(dòng)脈硬化和血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，D-二聚體(D-dimer，D-D)是監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)的重要指標(biāo)，與突聾患者微循環(huán)障礙有著密切關(guān)系。故本研究擬通過檢測(cè)突聾患者治療前后血液Hcy、D-D水平，探討Hcy、D-D與突聾發(fā)病、治療及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 收集2015年1月至2019年5月期間于山西白求恩醫(yī)院診斷為突聾的住院患者113例(113耳)為突聾組，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法參照《突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2015)》[2]。113例中男54例，女59例，年齡20～65歲，平均45±6.8歲；病程1～30 d，均為單側(cè)發(fā)病；低頻下降型25例，高頻下降型30例，平坦型49例，全聾型10例；根據(jù)WHO1997年聽力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，聽力損失程度為輕度聾(26～40 dB) 45例，中度聾(41～60 dB) 49例，重度聾(60～80 dB) 和極重度聾(≥81 dB)19例；伴耳鳴85例，伴眩暈及嘔吐20例；治療有效(包括痊愈、顯效和有效)85例，無效28例；內(nèi)聽道CT、鼓膜檢查均示正常。隨機(jī)選取與突聾組性別、年齡、種族相匹配的正常聽力健康體檢人群138例為對(duì)照組，男60例，女78例，年齡18～60歲，平均42±9.2歲。突聾組患者治療前、后和對(duì)照組人群均作純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)(ABR)測(cè)試及40 kHz相關(guān)電位的檢查，在排除了其他影響因素的情況下，兩組年齡、性別均有可比性(P>0.05)。

1.2血清Hcy、血漿D-D水平檢測(cè)方法 患者住院后次晨于治療前抽血檢測(cè)Hcy、D-D。按照《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》中建議治療方案，綜合治療兩周后，突聾組患者再次抽血復(fù)查(空腹12小時(shí))Hcy、D-D。采用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國公司)檢測(cè)血清Hcy水平；采用ACL-TOP700全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿D-D水平(西班牙-沃芬公司)。Hcy檢測(cè)試劑和校準(zhǔn)品購于德賽診斷系統(tǒng) (上海) 有限公司，D-D檢測(cè)試劑盒購自沃芬公司。循環(huán)酶法檢測(cè)血清Hcy，免疫透射比濁法檢測(cè)血漿D-D，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

2 結(jié)果

2.1突聾組治療前后與對(duì)照組Hcy、D-D水平比較 由表1可見，突聾組治療前血清Hcy、血漿D-D水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組間血清Hcy、血漿D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；突聾組治療后血清Hcy、血漿D-D水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 突聾組治療前、后與對(duì)照組血清Hcy、D-D水平比較

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#突聾組治療后與治療前比較，P<0.05。

2.2突聾組不同聽閾曲線分型、不同聽力損失程度分級(jí)、不同療效組間Hcy、D-D水平比較

由表2可見，突聾組113例突聾患者中，不同聽閾分型患者間血清Hcy、血漿D-D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同聽力損失程度患者間血清Hcy、血漿D-D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療有效組與無效組之間血清Hcy、血漿D-D水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

突聾的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但目前較公認(rèn)耳蝸微循環(huán)障礙是其重要原因之一[3]。由于供應(yīng)耳蝸組織的血管為無側(cè)支循環(huán)的終末支，耳蝸對(duì)血流變化極其敏感，血液流變學(xué)改變、血粘稠度增加，形成血液高凝狀態(tài)或血栓形成，改變耳蝸微循環(huán)，使毛細(xì)胞受損，導(dǎo)致聽力下降[4]。

同型半胱氨酸(Hcy)是一種蛋氨酸循環(huán)中間產(chǎn)物，在正常情況下人體中水平較低[5]。目前，高Hcy水平已被公認(rèn)為缺血性心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6,7]。研究表明，Hcy的致病機(jī)理主要為高Hcy水平可產(chǎn)生大量過氧化物及超氧化物，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞、增加血小板粘附、改變凝血功能、促進(jìn)血栓形成，造成微循環(huán)障礙[8,9]。戴靜[10]及Marcucci[11]等在對(duì)突聾患者血清Hcy水平的研究中得出突聾患者常伴高Hcy血癥，高Hcy水平可能會(huì)影響無側(cè)枝循環(huán)的耳蝸動(dòng)脈。本研究結(jié)果中，突聾組患者治療前血清Hcy水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明突聾患者發(fā)病時(shí)Hcy升高；治療兩周后，突聾組患者血清Hcy水平(8.47±4.69 μmol/L)較治療前(14.50±13.62 μmol/L)明顯下降(P<0.05)，而與對(duì)照組(9.52±3.73 μmol/L)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)過有效治療后，患者的Hcy水平降低到正常水平。由于耳蝸無側(cè)支循環(huán)，高Hcy血癥的患者易發(fā)生耳蝸動(dòng)脈血栓形成引起耳蝸微循環(huán)障礙，造成毛細(xì)胞受損，導(dǎo)致聽覺器官功能障礙；經(jīng)過有效治療后，患者血清Hcy水平降低，病情得到明顯緩解，甚至痊愈。提示高Hcy與突聾發(fā)病密切相關(guān)，可能是導(dǎo)致其發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。

表2 突聾組不同聽閾曲線分型、不同聽力損失程度、不同療效組的Hcy、D-D水平比較(n=114例)

D-二聚體(D-D)是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其在血漿中含量增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的活性增強(qiáng)。目前，其主要作為體內(nèi)血栓形成、纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物，用于早期預(yù)測(cè)血栓形成[12]。研究表明，與正常健康人群相比，突聾患者體內(nèi)存在血液高凝集狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，突聾組患者治療前血漿D-D水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，經(jīng)過有效治療后，突聾組患者血漿D-D水平(109.75±73.78 ng/mL)較治療前(144.12±137.22 ng/mL)明顯下降(P<0.05)，而與對(duì)照組(92.53±87.68 ng/mL)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與Hcy治療前后的變化趨勢(shì)相同。突聾患者治療前血漿D-D水平升高，表明其體內(nèi)處于凝血功能增強(qiáng)及纖維蛋白溶解亢進(jìn)的狀態(tài)，可能是由于血液粘稠度增加，加速血栓形成，造成內(nèi)耳微循環(huán)血液供給不足，從而導(dǎo)致突聾發(fā)生。經(jīng)過治療后，患者血漿D-D水平明顯降低，血液凝集狀態(tài)得到改善，內(nèi)耳血供恢復(fù)，病情得到控制，癥狀逐漸緩解，說明D-D水平對(duì)突聾患者的病情判斷及治療效果的監(jiān)測(cè)有一定臨床意義。

本研究進(jìn)一步分析了突聾組不同聽閾曲線分型、不同聽力損失程度、不同療效組間Hcy、D-D水平的差異，結(jié)果顯示，突聾組中不同聽閾曲線分型、不同聽力損失程度患者間血清Hcy、血漿D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。突聾的病因和病理生理機(jī)制尚未完全闡明，內(nèi)耳局部因素和全身因素均可能引起突聾，常見病因包括：血管性疾病、病毒性疾病、自身免疫性疾病、傳染性疾病等[14]。主要誘因包括：精神緊張、壓力大、情緒激動(dòng)、生活不規(guī)律、睡眠障礙等。突聾分型標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)聽力損失累及的頻率和下降程度，而不是根據(jù)可能的病因而分型，因此不同聽閾曲線分型間可能存在某種相同的病因，即不同程度的內(nèi)耳微循環(huán)障礙，因而其Hcy、D-D水平無明顯差異。

但因各類型突聾的產(chǎn)生還可能存在除血管性原因以外的其他致病因素，突聾組患者根據(jù)療效進(jìn)行比較，血清Hcy和血漿D-D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，P=0.042)，分析治療有效者可能是血管性因素引起，而治療無效者可能是由非血管性因素引起；也可能因?yàn)楸敬窝芯恐?，個(gè)別類型患者病例數(shù)少，存在樣本誤差可能性，無法充分反映大樣本情況。

本研究結(jié)果表明：血液Hcy和D-D水平與突聾的發(fā)生、發(fā)展有一定的相關(guān)性，血清Hcy、血漿D-D水平升高是突聾發(fā)病的危險(xiǎn)因素，將Hcy和D-D控制在較低水平對(duì)該病的防治有重要的臨床意義。本研究只跟蹤了患者本次住院2周的臨床數(shù)據(jù)，下一步可對(duì)患者血液Hcy、D-D水平及其他相關(guān)性指標(biāo)進(jìn)行中長期追蹤，以進(jìn)一步研究這些指標(biāo)水平變化與突聾預(yù)后的關(guān)系。