1.安徽省馬鞍山十七冶醫(yī)院影像科 (安徽 馬鞍山 243000)

2.安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院影像科 (安徽 馬鞍山 243000)

陳傳新1 馬 巖2 梁彥中2程華才2

胰腺癌與局灶性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)相似，但是治療和預(yù)后卻大相徑庭。因此，正確診斷、區(qū)分局灶性胰腺炎與胰腺癌尤為重要。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)能夠檢測(cè)人體組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，反映人體組織的空間組成信息、病理生理狀態(tài)，既可以對(duì)病灶進(jìn)行功能學(xué)分析，也可以顯示病灶的形態(tài)學(xué)變化[1]。然而，由于局灶性胰腺炎和胰腺癌的ADC值范圍重疊大，所得結(jié)論不一[2]。因此，本文主要通過對(duì)胰腺病灶不同b值DWI的影像特征進(jìn)行分析，探討其對(duì)兩種疾病的診斷效能，解決兩種疾病的鑒別診斷問題。

1 材料與方法

1.1 一般資料 搜集馬鞍山市中心醫(yī)院2014年2月～2019年4月間胰腺癌和局灶性胰腺炎病例共65例。其中胰腺癌37例(男26例，女11例)，年齡45～86歲，平均年齡(67.7±9.4)歲；局灶性胰腺炎28例(男14例，女14例)，年齡27～90歲，平均年齡(60.5±17.1歲)。

37例胰腺癌中，24例位于胰頭部，5例位于胰腺體部，8例位于胰腺尾部；16例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，21例經(jīng)轉(zhuǎn)移部位活檢證實(shí)。28例局灶性胰腺炎中，13例位于胰腺頭部，4例位于體部，11例位于胰腺尾部；其中6例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，22例經(jīng)至少1年影像和(或)臨床隨訪證實(shí)。

1.2 檢查方法 采用西門子ESPREE 1.5T超導(dǎo)型磁共振(Magnetic Resonance Imaging)，腹部8通道相控陣表面線圈。腹部彌散加權(quán)成像b值選取0s/mm2、400s/mm2和800s/mm2。掃描參數(shù)：層厚5mm，層間距20%，視野(FOV) 400mm×350mm，矩陣128×128，TR：2100ms，TE：84ms，激發(fā)次數(shù)4次。

1.3 圖像分析 兩名磁共振副主任診斷醫(yī)師采用雙盲法，分別對(duì)兩種病變?cè)诓煌琤 值磁共振彌散圖像中存在的莢膜緣征(Capsulelike rim ) 、 導(dǎo) 管 穿 透 征[3]、 遠(yuǎn)端胰管是否擴(kuò)張及中斷、病灶邊緣是否清晰、遠(yuǎn)端胰腺是否萎縮進(jìn)行分析、對(duì)比。對(duì)病例中任一b值圖像中是否出現(xiàn)陽性征象及陽性征象在不同b值影像中的變化進(jìn)行分析，結(jié)果存在分歧時(shí)，協(xié)商決定，以評(píng)價(jià)MRI彌散加權(quán)像對(duì)兩種病變的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Pearsonχ2檢驗(yàn)法，檢驗(yàn)并比較DWI影像特征對(duì)胰腺炎、胰腺癌診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度及風(fēng)險(xiǎn)度，所有的統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1中，顯示了FP和PDA磁共振彌散加權(quán)像主要特征的對(duì)比結(jié)果。F P 中的莢膜緣征(χ2=43.945，P=0.000)、穿管征(χ2=16.062，P=0.000)明顯高于PDA；而PDA遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張(χ2=10.481，P=0.001)、胰管中斷(χ2=13.094，P=0.000)及遠(yuǎn)端胰腺萎縮(χ2=6.029，P=0.014)高于局灶性胰腺炎。F P 及P D A與鄰近胰腺分界無明顯差異性(χ2=2.652，P=0.103)，但位于胰尾部PDA邊緣銳利、清晰，與同部位FP相比，具有明顯差異性(χ2=8.647，P=0.003)。

本研究中，F(xiàn)P周圍存在莢膜緣征(如圖1，圖2)明顯高于PDA(χ2=43.945，P=0.000)，對(duì)FP的診斷敏感度、特異性及準(zhǔn)確性分別為78.6%，100%和90.8%。胰管擴(kuò)張對(duì)P D A 診斷的靈敏度76.7%，特異度64.3%，準(zhǔn)確度70.78%(χ2=10.481，P=0.001)。位于胰尾部的PDA邊界清晰(如圖4-6)，與FP具有明顯差異性(χ2=8.647，P=0.003)，胰尾部病灶邊界清晰對(duì)于診斷胰腺癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為75%、90.9%和84.2%。穿管征對(duì)于局灶性胰腺炎的診斷敏感性42.9%、特異性97.3%、準(zhǔn)確度73.8%。擴(kuò)張胰管突然中斷(如圖7)征象對(duì)于胰腺癌的診斷敏感性54.1%，特異性為89.3%，準(zhǔn)確度69.2%(χ2=13.094，P=0.000)；遠(yuǎn)端胰腺萎縮(如圖8，圖9)對(duì)胰腺癌的診斷靈敏度51.4%，特異度78.6%，準(zhǔn)確度63.1%。

表1 37例胰腺癌及28例局灶性胰腺炎的DWI影像特征對(duì)照

圖1-3 男，41，胰尾部局灶性胰腺炎。圖1 b=0s/mm2清晰顯示莢膜緣征(箭頭所示)；圖2 b=400s/mm2莢膜緣顯示較差；圖3 b=800s/mm2未見莢膜緣，僅見胰尾部稍高信號(hào)腫塊；圖1-3 均顯示胰尾病灶邊界模。圖4-6 男，65歲，胰尾部胰腺癌。圖4 b=0s/mm2；圖5 b=400s/mm2；圖6 b=800s/mm2星號(hào)為腫塊，呈高信號(hào)，與胰腺組織分界清。圖7-9 男，74歲，胰體部胰腺癌。圖7 b=0s/mm2，星號(hào)為腫塊，箭頭示胰管擴(kuò)張及突然中斷；圖8 b=400s/mm2；圖9 b=800s/mm2胰管顯示不清，腫塊邊界不清及胰尾萎縮。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，胰腺癌與胰腺假性腫瘤(良性病灶)的鑒別診斷得到大大的改善，但是局灶性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷仍舊很難。DWI是無創(chuàng)地檢測(cè)體內(nèi)水分子不規(guī)則隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的磁共振功能成像方法[4]。b值不同，則組織的信號(hào)強(qiáng)度相異，隨著b值增大，圖像的信噪比減弱；b值減小，擴(kuò)散加權(quán)變?nèi)酰琓2透過效應(yīng)明顯，但圖像的信噪比增強(qiáng)[5-6]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)利用彌散像測(cè)量ADC值對(duì)胰腺良、惡性病變進(jìn)行鑒別診斷，由于ADC值的測(cè)量值不是定性診斷，并且胰腺良惡性病例的ADC值重疊大，結(jié)果往往差異很大。因此，本文重點(diǎn)探討不同b值彌散加權(quán)像對(duì)胰腺局灶性病變良惡性的鑒別診斷價(jià)值。

胰腺癌的病理學(xué)特征為腺體的外形及分布不規(guī)則，伴有纖維間質(zhì)及核仁增大或最多，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞密度增大、排列緊密，從而造成癌組織內(nèi)水分子在DWI上擴(kuò)散受限[7]；局灶性胰腺炎的病理學(xué)表現(xiàn)為炎性破壞、滲出與組織細(xì)胞增生相伴，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)彌漫性纖維組織增生，因此，DWI圖像上病灶信號(hào)高低不均。

在本研究中，結(jié)合不同b值所對(duì)應(yīng)的影像特征，所有胰腺癌灶周圍均未見莢膜緣征，而78.6%(22/28)局灶性胰腺炎周圍的具有莢膜征，其對(duì)于局灶性胰腺炎的診斷特異性較高，為100%；統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示胰腺病變周圍出現(xiàn)莢膜緣強(qiáng)烈提示該病灶為炎性腫塊。而Lee JH等[6]研究中僅11.3%(8/71)局灶性胰腺炎具有莢膜緣征，遠(yuǎn)較本文比例小，本文結(jié)合小b值DWI觀察，敏感性較高可能是其原因之一。

在本研究中，83.8%(31/37)胰腺癌在磁共振DWI上與周圍組織分界不清，可能是胰腺癌常伴隨腫瘤相關(guān)慢性胰腺炎，而慢性胰腺炎ADC值與胰腺癌具有一定的重疊[4]，因而，兩者邊界模糊，這也與Park MJ等[8]研究結(jié)果一致；局灶性胰腺炎多為活動(dòng)性炎癥，常表現(xiàn)為邊界不清的局灶性腫塊，而本文中96.4%(27/28)局灶性胰腺炎邊界模糊，這也與Fattahi R等[9]觀點(diǎn)一致。但是，本研究中，75.0%(6/8)胰尾部胰腺癌與周圍組織邊界清晰；僅9.1%(1/11)局灶性胰腺炎邊界清晰。對(duì)于邊界清晰的胰尾部局灶性病灶，本文統(tǒng)計(jì)學(xué)提示胰腺癌可能性較大，這可能是胰尾部胰腺癌很少伴有腫瘤相關(guān)性胰腺炎，腫瘤組織與胰腺實(shí)質(zhì)信號(hào)對(duì)比增高所致。胰腺萎縮及胰管擴(kuò)張往往是胰腺發(fā)生病變的間接征象，文獻(xiàn)報(bào)道[10]，80-82%的胰腺癌患者伴有遠(yuǎn)端胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，并且胰腺體部或尾部節(jié)段性胰腺萎縮可能是胰腺癌的一個(gè)征象。本研究中，遠(yuǎn)端胰腺萎縮對(duì)胰腺癌的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均較低。另一些研究[6，11-12]表明：胰腺癌的導(dǎo)管擴(kuò)張明顯多于局灶性胰腺炎，擴(kuò)張胰管中斷對(duì)胰腺癌的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確度均較高，這也與本研究結(jié)果相仿。并且本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，胰管中斷提示存在胰腺癌可能性較大。

在胰腺癌中，病灶內(nèi)不包含任何導(dǎo)管，而胰腺假性腫瘤包含主導(dǎo)管或孤立擴(kuò)張的側(cè)支，稱為穿管征[13]。Ichikawa等[14]表明，穿管征存在于85%的良性病灶中，96%的惡性病灶中不存在，對(duì)炎性胰腺腫塊的診斷準(zhǔn)確率為94%。另一些研究[15-16]表明，胰腺炎性腫塊比胰腺癌更可能表現(xiàn)出穿管征，這使其成為區(qū)分局灶性胰腺炎和胰腺癌的一個(gè)有用的影像特征。本研究中，穿管征對(duì)局灶性胰腺炎的診斷敏感性較低，但其特異性較高，為97.3%。

總之，結(jié)合不同b值彌散加權(quán)像，有利于胰腺局灶性病變征象的發(fā)現(xiàn)及評(píng)判，對(duì)于局灶性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷具有較高價(jià)值。但是，本研究還存在一定的局限性：首先，研究病例數(shù)量有限，且本研究為回顧性研究，存在不可避免的選擇偏倚；其次，不是全部病灶被手術(shù)切除及病理活檢；第三，不是所有病變的組織病理學(xué)與磁共振特征一一對(duì)應(yīng)。