董東，何小亮，楊德勇，盧娜

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山528000）

皮膚鱗狀細(xì)胞癌（Cutaneous squamous cell carci-nomas，cSCC）是臨床上最常見的皮膚性腫瘤之一[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變，cSCC的發(fā)病率正逐年增高，全身皮膚均可發(fā)生[2]。目前臨床上對鱗狀細(xì)胞癌（SCC）的治療主要以手術(shù)治療為主，但手術(shù)治療容易破壞原有組織，甚至在局部留下瘢痕[3]。近年來，部分醫(yī)療機構(gòu)開始嘗試通過光動力治療（PDT）治療SCC，作為一種較為新型的藥/械結(jié)合療法，主要通過特定的波長光源來激活光敏劑，使之產(chǎn)生單線態(tài)的氧來對腫瘤細(xì)胞進行殺傷，然而光敏劑所對應(yīng)的激發(fā)光無法穿透較深的皮膚，所以對侵襲深或大體積的cSCC仍有一定的使用局限性[4-6]。最新研究發(fā)現(xiàn)，使用鈥激光可以有效的增加激發(fā)光對皮膚的穿透能力，從而能夠激活較深部的光敏劑來對鱗癌細(xì)胞造成殺傷，進而達(dá)到治療的目的[7]。為探究聯(lián)合應(yīng)用鈥激光和PDT治療面部SCC患者的臨床效果，特進行了臨床對照試驗研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月—2017年12月，選取臨床病理檢查確診為面部SCC患者48例。患者及其家屬均簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理鏡檢確診為面部SCC患者；②患者年齡30～80歲；③患者沒有發(fā)生其他部位的轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他面部皮膚疾病患者；②癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移者；③嚴(yán)重重要臟器功能不全者；④患有精神方面疾病患者。

對照組男17例，女7例，年齡55～73歲，平均（64.71±5.29）歲；試驗組男 18例，女 6例，年齡 53～76歲，平均（64.97±5.80）歲。2組患者的性別、年齡、病理面積、感染情況和病程等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2 方法 將我院48例面部SCC患者根據(jù)入院時間排序，系統(tǒng)抽樣的方法均分為對照和試驗組，治療方法如下。

1.2.1 對照組（PDT組） 常規(guī)處理皮損后，進行局部避光并采用20%鹽酸氨基酮戊酸（ALA）進行敷貼3～4 h；采用KDL-300型PDT治療系統(tǒng)并將輸出功率調(diào)至大于＞130mw，以90～120mw/m2的照射密度進行30 min的局部照射。照射過程中需要根據(jù)患者的疼痛程度來對照射的能量參數(shù)進行調(diào)節(jié)。照射頻率為每10～14 d進行1次，總共進行3～5次，當(dāng)照射結(jié)束后，應(yīng)運用抗生素進行局部外涂以防止發(fā)送感染，1周內(nèi)避免暴曬和強光照射[8]。

1.2.2 試驗組（聯(lián)合組） 先運用鈥激光來對局部皮損進行軟化處理，按要求進行麻醉，根據(jù)患者的情況，來對治療參數(shù)進行合適的選擇，根據(jù)患者皮損情況的不同在1.0～2.5 w的范圍內(nèi)對輸出功率進行選擇。麻醉后，運用鈥激光來對鱗癌細(xì)胞組織進行消融，范圍約包括外觀正常的皮膚周圍5～8 mm，對范圍外的皮膚以及工作人員進行保護處理。消融程度為瘤體組織完全被清除或者達(dá)到清除要求后，最后要檢查是否清晰可見殘留的及基底面[9]。然后進行PDT治療，治療措施同上。

1.3 療效觀察

1.3.1 臨床治療指標(biāo) 包括檢查患者治療過程中皮損消失的時間以及皮損縮小50%所花費的時間；同時檢查治療過程中0 min、15 min、30 min和60 min不同時間段的鱗癌細(xì)胞的溫度。

1.3.2 臨床療效 臨床療效分為顯效、好轉(zhuǎn)和無效。顯效，表現(xiàn)為癌變部位不存在硬化和結(jié)節(jié)的現(xiàn)象，膚色與正常皮膚沒有差異，觸摸感覺不到腫瘤的存在，隨訪2年無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為癌變部位不存在硬化和結(jié)節(jié)的現(xiàn)象，膚色與周圍正常皮膚差異較大，殺死了大部分的腫瘤組織，隨訪2年部分復(fù)發(fā)，即在原來的病變處出現(xiàn)SCC癥狀；無效：仍然存在嚴(yán)重的硬化和結(jié)節(jié)，臨床腫瘤癥狀無明顯變化[10]?？傆行?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/治療例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料經(jīng)檢驗均服從正態(tài)性分布，正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，對比則采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療過程中鱗癌細(xì)胞溫度的比較 2組患者治療過程中鱗癌細(xì)胞溫度的比較，2組患者鱗癌細(xì)胞溫度0 min差異無統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組患者15 min、30 min、60 min時鱗癌細(xì)胞溫度顯著高于對照組患者（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組患者治療過程中鱗癌細(xì)胞溫度的比較 （℃±s）

表1 2組患者治療過程中鱗癌細(xì)胞溫度的比較 （℃±s）

組別 0 min 15 min 30 min 60 min對照組 24.31±2.85 26.38±3.10 30.84±3.54 33.01±3.79試驗組 24.40±2.92 31.47±3.29 36.49±3.80 39.20±4.10 χ2 0.108 5.516 5.329 5.431 P 0.914 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組患者臨床療效的比較 2組患者臨床療效的比較，試驗組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組患者，且有效率顯著高于對照組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者臨床療效的比較 例（%）

2.3 面部SCC患者典型病例 患者女，69歲，面部SCC病程6個月，來我院治療。治療前見圖1、治療后見圖2、病灶病例切片結(jié)果見圖3。

圖1 治療前患者臨床照片

圖2 鈥激光+PDT治療后患者臨床照片

圖3 病灶病理切片 （HE染色×200）

3 討論

隨著人們生活方式以及生活環(huán)境的不斷改變，我國居民中cSCC的發(fā)病率逐年增高。cSCC主要是因為長時間暴露在紫外線下，從而對DNA造成氧化性損傷，使得機體出現(xiàn)錯誤性表達(dá)，導(dǎo)致原癌基因與抑癌基因平衡失調(diào)而導(dǎo)致的細(xì)胞發(fā)生癌變，故常好發(fā)于頭、面部等易遭受暴曬的部位[11-12]。cSCC臨床上主要分為淺表型、硬斑狀活纖維化型、色素型和結(jié)節(jié)潰病型，其中以淺表型較為多見[13]。面部SCC不僅嚴(yán)重威脅著人們的健康，而且由于發(fā)生在面部，故對人們外觀的美觀也造成了傷害[14]。

已有研究證實，運用PDT治療可以有效的達(dá)到消融面部SCC的目的，然而由于特定的激發(fā)光無法到達(dá)皮膚深處，對深部的鱗癌細(xì)胞影響的效果并不明顯[15]。本研究結(jié)果證實了該點，試驗組患者15min、30 min和60 min時鱗癌細(xì)胞溫度顯著高于對照組患者。說明聯(lián)合使用鈥激光和PDT治療，可以進一步提高對面部cSCC的治療效率，這可能與鈥激光增加了對SCC治療溫度有關(guān)。PDT治療主要是通過特定的波長光源來激活光敏劑，從而使之產(chǎn)生單線態(tài)的氧，發(fā)生高溫氧化作用來對腫瘤細(xì)胞進行殺傷，局部區(qū)域熱免疫激活可以促進腫瘤細(xì)胞大量釋放免疫物質(zhì)，增強局部殺傷作用。鈥激光有增加激發(fā)光穿透性的作用，可以使得特定的激發(fā)光更好的到達(dá)皮膚深部，提高治療效果[16]。而試驗組采用的鈥激光聯(lián)合PDT治療方式，可以增強局部溫度的提升效果，一定程度上產(chǎn)生發(fā)揮光熱-PDT的協(xié)同效應(yīng)。同時，通過使用鈥激光對局部隆起性腫瘤組織預(yù)先進行處理，而后進行逐步消融和清理，聯(lián)合光敏劑的封包，可以對參與組織實現(xiàn)徹底清除。由于鈥激光在治療全程主要側(cè)重于破壞腫瘤淺層或腫瘤完整性，其使用時間得到極大控制，因而患者皮損破壞程度也會相對較小。

試驗組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組患者。說明PDT治療聯(lián)用鈥激光技術(shù)，在提高治療效率的同時，更能有效的提高對面部SCC的治療效果。這可能與運用鈥激光預(yù)先處理激發(fā)光作用強度，使得PDT治療更好的到達(dá)處理部位有關(guān)。臨床研究證明，鈥激光有有效的增加激發(fā)光對皮膚的穿透能力的作用，處理后的激發(fā)光可以在短時間內(nèi)發(fā)射出巨大的激發(fā)能力，這種點陣光熱分解作用使得SCC基底部黑素顆粒在短時間內(nèi)經(jīng)受巨大的能量，而瞬間出現(xiàn)氣化作用。在保障皮膚形成微熱帶的同時，使SCC與真皮組織的連接變得疏松，從而能夠激活較深部的光敏劑來對鱗癌細(xì)胞造成殺傷并對其進行清除，實現(xiàn)疾病的根治，也保留了角質(zhì)形成細(xì)胞快速遷移和上皮化的能力[17]。最重要一點，由于鈥激光的熱弛豫的時間相對更短，故而使得作用部位附件的細(xì)胞組織能夠保持正常，不受到激光的損傷。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用鈥激光和PDT對面部SCC患者展開治療，可以有效的縮短患者皮損縮小以及消失的時間，同時增加鱗癌細(xì)胞溫度，臨床療效明顯高于單純使用鈥激光進行治療，大大增加了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣。