崔新月，靳 之，韓東建，和偉偉，張 義，姜慶嬌，鄭穎穎，上官佳紅，張金盈，沈德良

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052 2)河南省心臟損傷修復重點實驗室 鄭州 450052

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化,引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病?！吨袊难懿蟾?018》指出目前我國冠心病患者數(shù)約1 100萬，發(fā)病率逐年增加且有年輕化趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療冠心病的重要手段。但有研究[2-3]表明PCI術后1 a內(nèi)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高達10%～20%，尤其是冠心病合并糖尿病的患者，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率是單純PCI術后患者的2～4倍。目前認為糖尿病合并冠心病患者PCI術后易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的主要原因可能與高胰島素血癥以及胰島素樣生長因子系統(tǒng)活性升高有關[4]；另外，高血壓、血脂異常等也是支架內(nèi)再狹窄的危險因素[5]。PCI術后患者屬心血管疾病極高危人群，根據(jù)中國成人血脂異常防治指南，患者血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平應控制在<1.8 mmol/L[6]。美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)指南指出糖尿病是冠心病的等危癥，應提高對2型糖尿病的重視程度，并再次強調(diào)降低LDL-C的重要性[7-8]。有研究[9]報道，糖尿病患者多伴有血脂代謝異常。相對于單純PCI術后患者，合并糖尿病的患者PCI術后血清LDL-C是否需要降至更低的水平，加強降脂治療是否可以獲得更多的心血管獲益，目前關于這方面的研究較少。本研究以血清LDL-C水平達標的冠心病PCI術后患者為研究對象，分析糖尿病對支架內(nèi)再狹窄的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象入組標準納入標準：經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病且成功行PCI的患者；有術后1 a住院復查冠脈造影的資料，可明確血管進展情況；術前血清LDL-C均<1.8 mmol/L且常規(guī)服用他汀類藥物。排除標準：①紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級。②心臟彩超提示左心室射血分數(shù)(LVEF)≤30%。③曾行冠狀動脈旁路搭橋手術。④有嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、感染性疾病(如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、AIDS等)、自身免疫性疾病。

1.2研究對象一般資料根據(jù)納排標準，選取2012年6月至2018年12月入住鄭州大學第一附屬醫(yī)院的冠心病PCI術后患者共368例，根據(jù)有無合并糖尿病，將其分為糖尿病組及非糖尿病組。糖尿病組109例，其中男76例，女33例，年齡49.42～67.54歲；非糖尿病組259例，其中男193例，女66例，年齡48.98～68.84歲。

1.3觀察指標收集患者的性別、年齡、吸煙史等信息，記錄患者PCI術前指標檢測結果，包括血紅蛋白、紅細胞壓積、空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎小球濾過率，血清LDL-C、甘油三酯(TG)、腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白、肌酐、尿酸、總蛋白水平等。PCI術后1 a患者返院復查血管造影，記錄支架內(nèi)再狹窄程度。再狹窄程度超過50%及以上視為發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[10]。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。糖尿病和非糖尿病組患者血清BNP及肌鈣蛋白水平不呈正態(tài)分布，用中位數(shù)(上，下四分位數(shù))表示，兩組比較采用秩和檢驗；兩組其他一般資料的比較采用χ2檢驗或兩獨立樣本的t檢驗。采用Logistic回歸分析篩選血清LDL-C達標的冠心病患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1糖尿病和非糖尿病組一般資料的比較見表1。糖尿病組高血壓患病率高于非糖尿病組；兩組性別、年齡、吸煙情況，血紅蛋白、紅細胞壓積、空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎小球濾過率，血清BNP、肌鈣蛋白、肌酐、尿酸、總蛋白水平等指標，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表1 糖尿病和非糖尿病組一般資料的比較

2.2糖尿病和非糖尿病組術前血脂水平及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率的比較見表2。糖尿病組血清LDL-C、TG水平及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率均高于非糖尿病組。

表2 糖尿病和非糖尿病組術前血脂水平及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率的比較

2.3LDL-C達標的冠心病患者PCI術后1a支架內(nèi)再狹窄的影響因素分析首先以性別(女=0，男=1)、年齡、吸煙史(無=0，有=1)，血紅蛋白、紅細胞壓積、空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎小球濾過率，血清LDL-C、TG、肌鈣蛋白、肌酐、尿酸、總蛋白水平等為自變量，以支架內(nèi)再狹窄(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)為因變量，進行單因素Logistic回歸分析，變量進入模型的條件以P<0.1為標準，結果顯示(表3)性別、糖尿病史、高血壓病史、血清LDL-C、TG水平為影響因素。經(jīng)共線性診斷分析，這5個變量之間不存在共線性,VIF分別為1.033、1.102、1.028、1.033、1.068。最終以性別、高血壓史為調(diào)整因素，以糖尿病(無=0，有=1)，血清LDL-C、TG水平為解釋變量，采用逐步法，進行多因素Logistic回歸分析，結果(表4)顯示糖尿病，術前LDL-C、TG水平升高為術前LDL-C達標的冠心病患者PCI術后1 a發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險因素。

表3 單因素Logistic回歸分析結果

表4 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

糖尿病是以慢性高血糖為特征的慢性疾病，長期碳水化合物代謝紊亂可以引起多系統(tǒng)損害，如糖尿病心肌病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等[11]。本研究結果顯示，糖尿病組合并高血壓的患者比例高于非糖尿病組，這可能是由于：原尿中血糖濃度增高會促進糖在近曲小管的重吸收，該過程伴隨鈉的重吸收,從而導致體內(nèi)鈉容量增加(約增加10%)，細胞外液容量增加，致血壓升高；高血糖使血漿滲透壓升高，造成血容量增加，從而導致高血壓；糖尿病損傷腎臟，同樣可導致腎源性高血壓[12]。因此有效控制血糖可能能減少高血壓的發(fā)生。冠心病好發(fā)于男性，男女患者比例約為2∶1[13]，這與本研究中納入患者的性別構成相符合。本研究結果顯示男性為術前LDL-C達標的冠心病患者PCI術后1 a支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的危險因素，這可能與男性體內(nèi)雌激素水平低有關。雌激素具有抗動脈粥樣硬化的作用，其可以加快血脂及脂蛋白的分泌和排泄，升高血清HDL-C水平；同時，雌激素還可以通過抗氧化作用保護血管，減少血管內(nèi)皮下氧化型LDL-C的合成[14]。男性體內(nèi)雌激素水平低下，上述體內(nèi)抗動脈粥樣硬化因素少于女性，故發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的風險高于女性。

研究[15]顯示，糖尿病會加重冠脈狹窄或堵塞，從而加重冠心病的病情；同時糖尿病會導致凝血功能異常，增加急性冠脈綜合征的發(fā)生。本研究中糖尿病組支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為70.6%，高于非糖尿病組(37.8%)。既往研究[16-17]結果顯示糖尿病合并冠心病患者支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為20%～40%。本研究中的再狹窄發(fā)生率偏高，可能與入選研究對象有關。本組研究對象多為PCI術后1 a內(nèi)因再次出現(xiàn)臨床癥狀(如心絞痛或再發(fā)心肌梗死)返院復查冠脈造影的患者，而無癥狀患者一般不會再次入院復查，因而計算出的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高。 進一步分析結果顯示，糖尿病為術前LDL-C達標的冠心病患者PCI術后1 a內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險因素。糖尿病可通過多種機制導致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。①2型糖尿病患者多存在胰島素抵抗，同時伴有高胰島素血癥。胰島素除了降血糖外，還可以損害血管內(nèi)皮細胞的結構及功能，誘導平滑肌細胞增生，從而導致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[18]。②糖尿病患者體內(nèi)炎癥因子產(chǎn)生過多，導致細胞的黏附、遷移及增殖能力提高，可能促使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[19]。③胰島素抵抗的糖尿病患者，胰島素功能下降，使得依賴于胰島素的脂蛋白脂酶活性降低，從而導致其水解膽固醇的能力降低；由于胰島素抵抗，脂解作用增強，導致大量脂肪酸釋放，使得VLDL、膽固醇在肝臟合成增加[20]，導致體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常,脂質(zhì)更容易沉積于血管壁，會加速支架內(nèi)再狹窄的進程。

本研究納入的研究對象均常規(guī)服用他汀類藥物且血清LDL-C<1.8 mmol/L，但分析結果顯示糖尿病組血清LDL-C、TG水平高于非糖尿病組，血清LDL-C、TG水平仍是冠心病患者PCI術后1 a內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險因素。最近研究[21]顯示對于極高危的心血管疾病患者，血清LDL-C可以降至1.4 mmol/L。但我國人群對于他汀類藥物的耐受性較差，大量服用他汀類藥物會造成肝功能損傷；并且糖尿病患者多合并有非酒精性脂肪肝，也增加了肝功能損傷的可能性[22]。因此，為了減少合并糖尿病的冠心病患者PCI術后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，可以考慮進一步降低患者血清LDL-C水平，但他汀類藥物的使用量還需進一步探討。

綜上所述，糖尿病為冠心病患者PCI術后1 a內(nèi)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的主要危險因素，合并糖尿病的冠心病患者PCI術后應進一步加強降脂治療。