楊 立，徐 臻，任琛琛，李飛燕，靳冬冬，王武亮

1)鄭州大學第三附屬醫(yī)院婦科 鄭州 450052 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦科 鄭州 450014

吲哚菁綠(indocyanine green,ICG) 是一種近紅外熒光染料,經(jīng)特殊接收裝置處理顯示熒光或彩色熒光,可用于觀察不同解剖結(jié)構(gòu)的血管變化[1]，其在婦科主要用于惡性腫瘤，特別是子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)的定位活檢[2]。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis,DIE)是一種特殊類型的子宮內(nèi)膜異位癥，常引發(fā)盆腔疼痛，手術(shù)切除是其主要的治療方式[3-4]。近年來，單孔腹腔鏡下DIE切除成為可能[5]，但因缺乏手術(shù)三角、“筷子效應(yīng)”等局限，手術(shù)操作困難。作者將ICG顯影技術(shù)應(yīng)用到該術(shù)式中，以明確病灶切除范圍，增加手術(shù)安全性?，F(xiàn)將8例接受單孔腹腔鏡下DIE病灶切除術(shù)且術(shù)中應(yīng)用ICG顯影技術(shù)的患者的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018年7月至2019年4月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院和第二附屬醫(yī)院婦科接受單孔腹腔鏡下DIE病灶切除術(shù)的8例患者的資料，術(shù)中均使用ICG熒光顯影技術(shù)。8例患者均有性生活史，術(shù)前婦科檢查子宮活動度好，并經(jīng)陰道超聲、磁共振檢查，考慮DIE；病灶相對孤立，泌尿系超聲和腸鏡未見異常；術(shù)前排除亞甲藍、碘或ICG試劑過敏；患者均簽署知情同意書。

1.2單孔腹腔鏡下DIE病灶切除術(shù)患者手術(shù)前夜口服聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前2～4 h口服液體碳水化合物，術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素預防感染,術(shù)中采用喉罩或者插管全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導尿，置入舉宮器，于臍孔取10 mm縱形切口為腹腔鏡探查鏡孔，探查盆腹腔，評估單孔可行性。手術(shù)難度大，單孔腹腔鏡下完成困難，行單孔+1或傳統(tǒng)多孔腹腔鏡者退出本研究。延長臍孔切口至15～20 mm，置Lagiport(臺灣微易通公司)，雪橇線懸吊卵巢，充分顯露盆腔尤其是道格拉斯窩。

暴露道格拉斯窩之后，靜脈注射2～3 mL ICG( 2.5 g/L，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20055881)，分別在PINPOINT內(nèi)窺鏡(史塞克公司)的白光模式、綠色熒光模式(NIR)、彩色熒光模式(CSF)、黑白熒光模式(SPY)下觀察DIE病灶(圖1)、盆腔淺表子宮內(nèi)膜異位病灶(圖2)及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的顯影情況。

探查DIE病灶，游離輸尿管，超聲刀打開直腸子宮反折腹膜，下推直腸，完整切除DIE病灶，若合并盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶和卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，一并處理。檢查手術(shù)創(chuàng)面，放置止血、防粘連材料，如需放置引流管，從陰道后穹窿放置T形橡膠引流管。用2-0可吸收線逐層縫合關(guān)閉臍部切口，可吸收蛋白線美容縫合臍部皮膚切口，臍孔周緣皮下注射羅哌卡因。術(shù)日晚患者下床活動，并咀嚼口香糖促進胃腸蠕動，術(shù)后禁盆浴、性生活1個月。

A：白光模式；B：NIR；C：CSF；D：SPY;E:DIE切除病灶

A：白光模式；B：NIR；C：CSF；D：SPY

1.3觀察指標記錄患者一般資料及圍手術(shù)期資料,包括熒光顯影情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后排氣時間、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、住院時間以及隨訪情況。

2 結(jié)果

8例患者的一般資料和圍手術(shù)期資料見表1。術(shù)中腹腔鏡下DIE病灶均能ICG熒光顯影，熒光模式下均可以發(fā)現(xiàn)白光模式下隱匿的腹膜、腸管表面淺表子宮內(nèi)膜異位病灶，但6例合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者僅1例顯影。 均無手術(shù)并發(fā)癥、無輸血，無一例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)。中位隨訪時間(上，下四分位數(shù))為4.0(2.0，11.5)個月，隨訪患者術(shù)后妊娠和復發(fā)情況，8例均無復發(fā)，其中1例患者自然受孕。

表1 8例患者的一般資料和圍手術(shù)期資料

*：中位數(shù)(上，下四分位數(shù))

3 討論

單孔腹腔鏡手術(shù)采用腹腔鏡、達芬奇機器人等手術(shù)方式，通過天然腔道、單一通道入路進行手術(shù)，可在盆腔、腹腔、胸腔等部位完成操作。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)利用臍孔這一人體天然腔道，將手術(shù)瘢痕隱藏至臍孔，具有一定的美容優(yōu)勢，并可減少術(shù)后切口部位疼痛[6-7]，促進術(shù)后康復，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，優(yōu)勢更加明顯，是婦科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向[8-10]。但單孔腹腔鏡手術(shù)因存在桶狀視野、缺乏手術(shù)三角等局限，操作困難，臨床推廣緩慢。國內(nèi)王延洲團隊[11]、張濰團隊[5]通過“筷子技術(shù)”、懸吊腹膜顯露操作空間等技術(shù)改良，將經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)推廣到婦科惡性腫瘤、DIE病灶切除等婦科四級手術(shù)。本組8例DIE病灶切除術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹或多孔腹腔鏡手術(shù)者，也證明了單孔腹腔鏡下DIE病灶切除術(shù)的可行性。

DIE臨床表現(xiàn)多樣，盆腔粘連程度不一，患者訴求不同，并呈現(xiàn)出年輕化趨勢[12]。DIE病灶切除的完整性以及手術(shù)的徹底性是減少復發(fā)的重要因素，但同時也有直腸陰道瘺等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風險[13]。如果術(shù)中有示蹤劑顯示DIE的病灶范圍，將有助于精準切除病灶，減少損傷。胃腸外科中，ICG熒光示蹤可以提高結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移的檢出率[14]，而在婦科，ICG常用于子宮宮頸癌、內(nèi)膜癌的前哨淋巴結(jié)示蹤[15-17]。2014年Levey[18]首次描述了ICG熒光顯影用于1例腹膜表面淺表子宮內(nèi)膜異位病灶的示蹤作用；意大利Cosentino等[19]認為ICG熒光顯影有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性子宮內(nèi)膜異位病灶的存在。ICG靜脈注射后可與血紅蛋白結(jié)合，在近紅外光譜下呈現(xiàn)血管網(wǎng)的分布，特別是子宮內(nèi)膜異位病灶上的新生血管，從而顯現(xiàn)DIE病灶。2016年關(guān)小明團隊[20]第一次利用達芬奇機器人的Firefly技術(shù)對DIE進行熒光顯影，并將其用于單孔腹腔鏡下DIE病灶切除范圍的引導示蹤。法國Bar-Shavit等[21]對3例ICG熒光顯影下的DIE切除手術(shù)進行了總結(jié)，認為其對病灶切除的完整性有很大幫助。本研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡下DIE病灶均可被ICG熒光顯影，對于單孔腹腔鏡下DIE病灶切除范圍的確定有很大價值。此外，在DIE病灶顯影的同時，我們還可以發(fā)現(xiàn)腹膜、腸管表面的淺表子宮內(nèi)膜異位病灶，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性子宮內(nèi)膜異位病灶并將其切除。但是，對于同時合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫存在的患者，部分囊腫在腹腔鏡下并不能很好地被ICG熒光顯影，考慮與囊腫形成的時間跨度有一定的關(guān)系。

總之，ICG熒光顯影用于單孔腹腔鏡下DIE病灶切除術(shù),有助于確定手術(shù)切除范圍以便完整切除病灶，但對于部分囊腫顯影不佳；ICG熒光顯影在減少腸管損傷等手術(shù)并發(fā)癥方面的獲益尚需大樣本驗證。