趙黎陽，劉 揚，張 昕，李 喆，薛孟周

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦血管病科 鄭州 450014 2)鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 鄭州 450052

腦卒中是一種嚴重的腦血管疾病，是導(dǎo)致人類死亡的首要原因[1]，目前雖然在腦卒中的治療方面取得了很大的進步，但腦卒中在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和病死率依然很高[2]。米諾環(huán)素是一種半合成的第2代四環(huán)素類抗生素，由于其易透過血腦屏障，在缺血性和出血性腦卒中動物模型中被視為一種神經(jīng)保護劑[3-4]。研究[5-6]表明米諾環(huán)素除了具有抗炎作用外，還具有抗凋亡作用，而且可以減輕組織纖溶酶原激活劑的效應(yīng)。因此米諾環(huán)素應(yīng)用前景廣泛。大多數(shù)米諾環(huán)素的療效數(shù)據(jù)都涉及動物研究，而來自人類研究的數(shù)據(jù)[7-8]仍然很少，其有效性的科學(xué)依據(jù)及安全性并未完全得到循證醫(yī)學(xué)證實。本研究綜合動物實驗和臨床研究數(shù)據(jù)對米諾環(huán)素治療急性腦卒中的療效進行了系統(tǒng)評價、分析，旨在為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻的納入與排除納入標(biāo)準(zhǔn)如下。臨床資料：①隨機對照研究。②米諾環(huán)素與安慰劑對急性腦卒中患者神經(jīng)保護作用的比較研究。③臨床結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性好，包括美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)、改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)、巴氏量表(Barthel index,BI)評分。④成人患者(>18歲)。動物實驗資料：①腦出血模型為自體血腦出血模型或者膠原酶模型。②結(jié)局指標(biāo)為梗死體積、腦水腫體積或病灶體積。③米諾環(huán)素與安慰劑對急性腦卒中神經(jīng)保護作用的比較研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①細胞/組織缺血或出血模型的研究。②實驗動物的數(shù)量無法確定。③非隨機對照研究。④質(zhì)量差以及相關(guān)數(shù)據(jù)無法提取的研究。⑤重復(fù)發(fā)表、綜述、會議、經(jīng)驗總結(jié)、個案報道等文獻。

嚴格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，在中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Web of Science、Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)米諾環(huán)素與腦卒中的臨床研究以及動物實驗，收集2019年1月之前發(fā)表的原創(chuàng)文章。檢索關(guān)鍵詞為“米諾環(huán)素”和“腦卒中”或“腦缺血”或“腦出血”，“minocycline”和“stroke”或“cerebrovascular disease”或“cerebral ischemia”或“hemorrhagic stroke”或“intracerebral hemorrhage”或“ischemic stroke”。

1.2數(shù)據(jù)的提取及質(zhì)量評價研究者進行數(shù)據(jù)的提取，如有分歧則共同討論解決。對于臨床研究，提取總體研究設(shè)計、作者、國家、發(fā)表年份、樣本量(治療組/對照組)、劑量、給藥途徑、結(jié)局指標(biāo)等信息。對于動物實驗提取作者、國家、發(fā)表年份、動物模型及品種、結(jié)局指標(biāo)等信息。

由2名獨立的評價者對納入的臨床研究進行質(zhì)量評價并交叉核對，如有分歧則共同討論解決。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊[9]進行方法學(xué)質(zhì)量評價，評價要點：①隨機序列產(chǎn)生方法。②是否分配隱蔽。③研究過程是否采用雙盲。④研究結(jié)果是否進行盲法評價。⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整。⑥是否避免選擇性結(jié)果報告。⑦是否避免了其他偏倚。

由另外2名獨立的評價者對納入的動物實驗進行質(zhì)量評價并交叉核對。動物實驗研究質(zhì)量評價共10個條目[10-11]，包括：①研究發(fā)表于同行評議雜志。②溫度控制的說明。③隨機分組。④誘導(dǎo)腦缺血是否采用盲法。⑤結(jié)局評估是否采用盲法。⑥應(yīng)用無明顯內(nèi)在神經(jīng)保護活性的麻醉藥物。⑦使用具有合并癥的動物模型。⑧樣本量計算。⑨對動物保護法的遵守。⑩潛在利益沖突的聲明。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用Review Manager 5.3對所納入研究進行異質(zhì)性分析，若無異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，選擇固定效應(yīng)模型，反之采用隨機效應(yīng)模型；若有臨床異質(zhì)性可根據(jù)其來源做亞組分析或敏感性分析，如異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示，繪制森林圖。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選及特征共檢出文獻270篇，除重后剩余215篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要排除161篇，余54篇通過閱讀全文去除36篇，最終納入18篇[12-29]文獻，其中臨床研究8篇(共526人，米諾環(huán)素組264人，對照組262人)，動物實驗10篇。納入流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1、2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入的臨床研究文獻基本特征

①NIHSS評分；②mRS評分；③BI評分；④MMP-9；⑤血腫體積

表2 納入的動物實驗文獻基本特征

2.2臨床研究meta分析結(jié)果

2.2.1 腦梗死 1個研究無法提取數(shù)據(jù)，5個研究報道了米諾環(huán)素治療急性腦梗死后的NIHSS評分，研究間具有異質(zhì)性(P<0.001,I2=81%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組NIHSS評分優(yōu)于對照組(WMD=-2.38，95%CI=-4.46～-0.31),見圖2。

圖2 NIHSS評分森林圖

2個研究無法提取數(shù)據(jù)，2個研究報道了米諾環(huán)素治療急性腦梗死后mRS評分，研究間具有異質(zhì)性(P=0.050,I2=73%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組mRS評分優(yōu)于對照組(WMD=-0.92，95%CI=-1.51～-0.34)，見圖3。

圖3 mRS評分森林圖

4個研究報道了米諾環(huán)素治療急性腦梗死后BI評分，研究間具有異質(zhì)性(P=0.030,I2=67%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組BI評分優(yōu)于對照組(WMD=9.07，95%CI=1.15～16.99),見圖4。

圖4 BI評分森林圖

2.2.2 腦出血 2個研究報道了米諾環(huán)素治療急性腦出血后血腫體積以及血清MMP-9水平的改變，研究間不具有異質(zhì)性(血腫體積：P=0.560,I2=0%；MMP-9：P=0.680,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組與對照組比較，血腫體積和MMP-9水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(血腫體積：WMD=3.91，95%CI=-3.56～11.38；MMP-9：WMD=-30.22，95%CI=-95.02～34.58)，見圖5、6。

圖5 血腫體積森林圖

圖6 血清MMP-9水平森林圖

2.3動物實驗meta分析結(jié)果

2.3.1 腦梗死 4個研究報道了米諾環(huán)素治療小鼠急性腦缺血后腦梗死體積變化，研究間不具有異質(zhì)性(P=0.210,I2=34%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組腦梗死體積小于對照組(SMD=-2.15，95%CI=-2.71～-1.60)，見圖7。

圖7 梗死體積森林圖

2.3.2 腦出血 2個研究報道了米諾環(huán)素治療Fischer大鼠急性腦出血后病灶體積，研究間不具有異質(zhì)性(P=0.890,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組病灶體積小于對照組(SMD=-2.70，95%CI=-3.65～-1.75)，見圖8。

圖8 病灶體積森林圖

4個研究報道了米諾環(huán)素治療SD大鼠急性腦出血后腦水腫體積，研究間不具有異質(zhì)性(P=0.180,I2=39%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：米諾環(huán)素組腦水腫體積小于對照組(SMD=-2.78，95%CI=-3.66～-1.90),見圖9。

圖9 腦水腫體積森林圖

2.4發(fā)表偏倚評價對每個結(jié)局所納入的研究(≥4)進行漏斗圖分析以評價發(fā)表偏倚，結(jié)果見圖10, 漏斗圖均未見明顯不對稱, 說明meta分析存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

A：NIHSS評分；B:BI評分；C:梗死體積；D:腦水腫體積

3 討論

在本研究中納入了8項臨床研究和10項動物實驗進行meta分析。通過對NIHSS、mRS、BI評分分析發(fā)現(xiàn)，米諾環(huán)素可改善腦梗死患者的病情，增強患者的日常生活能力，改善神經(jīng)功能，降低病死率以及致殘率。這可能是因為它具有高度親脂性，能穿透血腦屏障，并通過抑制小膠質(zhì)細胞的激活、降低T細胞的遷移、減少神經(jīng)細胞的凋亡、抑制自由基的生產(chǎn)、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)趨化因子及其受體的表達而發(fā)揮作用[30]；此外MMP-9與溶栓治療引起的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化有關(guān)，米諾環(huán)素作為MMP-9抑制劑，可以減輕組織損傷以及顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化[8]。在腦出血的臨床研究中納入了血腫體積以及血清MMP-9水平作為評價指標(biāo)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對米諾環(huán)素在腦出血作用機制上分析表明，該結(jié)果應(yīng)該具有統(tǒng)計學(xué)意義，但由于腦出血的臨床研究比較少，未發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素在腦出血組治療的有效性，這可能跟納入的樣本量較少有關(guān)，因此臨床上還需要進一步評估米諾環(huán)素在腦出血患者中的療效和安全性。

對動物實驗梗死體積、病灶體積以及水腫體積的meta分析結(jié)果顯示，米諾環(huán)素治療卒中有效。這可能與星形膠質(zhì)細胞增多和CD68(小膠質(zhì)細胞/巨噬細胞吞噬的標(biāo)記物)細胞減少，以及米諾環(huán)素能顯著改善局灶性腦缺血后的白質(zhì)損傷、減少神經(jīng)元死亡和髓鞘破壞有關(guān)[31]。這些評價指標(biāo)相對客觀，特別是梗死體積及腦水腫體積，這可能是因為米諾環(huán)素具有抗菌、抑制中性粒細胞浸潤、抑制神經(jīng)元內(nèi)Ca2+超載以及趨化因子受體的產(chǎn)生等作用，從而減輕腦內(nèi)的炎癥反應(yīng)，進而對腦損傷發(fā)揮保護作用[32]。無論是膠原酶誘導(dǎo)還是自體血誘導(dǎo)的腦出血模型中均可以觀察到米諾環(huán)素可以減少巨噬細胞的浸潤、中性粒細胞的浸潤、減少小膠質(zhì)細胞的激活與活化、減輕腦水腫以及腦組織萎縮。

綜上所述，米諾環(huán)素有希望運用到腦卒中的臨床治療中，但由于本系統(tǒng)評價納入了動物研究，但動物品系不同，使產(chǎn)生偏倚和誤差的機會增加，可能會對meta分析結(jié)果有影響。為了進一步證明米諾環(huán)素對腦卒中的療效，有必要在未來開展多樣本、高質(zhì)量的研究。