馮素亞，蔡留意，張?jiān)绿m，楊金剛,喬守蓮

1)武警河南省總隊(duì)醫(yī)院口腔科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院正畸科 鄭州450052

個(gè)體化舌側(cè)矯治技術(shù)因美觀性好、精度高，廣受成年正畸患者青睞[1]。但在舌側(cè)矯治關(guān)閉拔牙間隙時(shí)上頜易發(fā)生水平向及垂直向的“弓形效應(yīng)”[1-2]，這可能與內(nèi)收前牙時(shí)的力線方向及后牙的支抗有關(guān)。微種植體可以有效增強(qiáng)關(guān)閉間隙時(shí)的后牙支抗[3]，且植入位置可影響內(nèi)收前牙時(shí)的力線方向[4]，因而在舌側(cè)矯治中配合使用微種植體有可能抑制舌側(cè)矯治中的“弓形效應(yīng)”。本研究利用三維有限元模型分析不同微種植體位置滑動(dòng)法內(nèi)收前牙時(shí)的力學(xué)機(jī)制并加以臨床驗(yàn)證，以期為微種植體在舌側(cè)矯治中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1個(gè)體化舌側(cè)矯治閉隙階段三維有限元模型的建立采用文獻(xiàn)[5]所建立的個(gè)體化舌側(cè)矯治聯(lián)合微種植體支抗滑動(dòng)法閉隙階段的三維有限元模型。在所建的3個(gè)有限元模型中，微種植體均位于第二前磨牙和第一磨牙間腭側(cè)，與牙槽嵴間距分別為2、6、10 mm。每個(gè)模型均包含40個(gè)實(shí)體模型：其中牙齒12個(gè)，牙周膜12個(gè)，上頜骨1 個(gè)，托槽12個(gè)，弓絲1個(gè)，微種植體2個(gè)，見(jiàn)圖1。

圖1 牙齒-牙周膜-上頜骨-托槽-弓絲-微種植體實(shí)體模型

1.3矯治力的加載及分析雙側(cè)對(duì)稱加力，微種植體與牽引鉤間加1.5 N載荷，牽引鉤位于尖牙和側(cè)切牙間的弓絲中點(diǎn)，加力點(diǎn)位于弓絲平面。觀測(cè)指標(biāo)為牙列在水平向、矢狀向及垂直向的初始位移趨勢(shì)。

1.4臨床驗(yàn)證選擇2014年3月至2017年1月在武警河南省總隊(duì)醫(yī)院口腔科進(jìn)行舌側(cè)矯治的11例患者，男2例，女9例，年齡21～40(27.3±4.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：主訴為上頜或雙頜前突；軟組織側(cè)貌凸面型；上下頜牙弓擁擠量<4 mm；牙弓形態(tài)基本左右對(duì)稱，無(wú)牙齒缺失(第三磨牙除外)；牙齒形態(tài)、大小基本正常，無(wú)明顯牙體缺損；牙周組織健康；身體健康，無(wú)正畸治療史?；颊呔纬?顆第一前磨牙，間接粘接全口個(gè)體化舌側(cè)托槽，托槽數(shù)據(jù)由技工與計(jì)算機(jī)排牙確定，在前牙區(qū)和拔牙間隙兩側(cè)牙齒托槽槽溝設(shè)計(jì)適當(dāng)補(bǔ)償角度；依次更換0.014英寸(1英寸=25.4 mm)、0.016英寸、0.016英寸×0.022英寸、0.017英寸×0.025英寸和0.018英寸×0.025英寸的鎳鈦合金弓絲及0.018英寸×0.025英寸的鈦鉬合金弓絲進(jìn)行上下牙弓的排齊整平和轉(zhuǎn)矩確立；上頜腭側(cè)微種植體支抗輔助滑動(dòng)法內(nèi)收前牙，微種植體植入位點(diǎn)為第二前磨牙與第一磨牙間，距離牙槽嵴頂約6 mm處，選用0.016英寸×0.022英寸不銹鋼弓絲；必要時(shí)前牙區(qū)采用牽引鉤等輔助措施控制轉(zhuǎn)矩。

2 結(jié)果

2.1三維有限元分析

2.1.1 X方向的牙列位移趨勢(shì) 伴隨微種植體向根方移動(dòng)(即微種植體與牙槽嵴頂距離由2 mm變?yōu)? mm，再變至10 mm)，中切牙從切緣輕微外翻趨勢(shì)到牙體整體穩(wěn)定趨勢(shì)；側(cè)切牙的牙冠內(nèi)翻趨勢(shì)仍較強(qiáng)；尖牙的近中切角內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)增強(qiáng)，但舌隆突遠(yuǎn)中的外翻趨勢(shì)有所減輕；第二前磨牙牙冠的外翻扭轉(zhuǎn)趨勢(shì)基本不變；第一磨牙牙冠的移動(dòng)趨勢(shì)由整體穩(wěn)定逐步過(guò)渡到外翻趨勢(shì)；第二磨牙牙冠由整體穩(wěn)定過(guò)渡到牙冠絕大部分略有頰側(cè)外翻移動(dòng)趨勢(shì)，水平向的“弓形效應(yīng)”有向后延伸趨勢(shì)。見(jiàn)圖2。

A: 微種植體距牙槽嵴頂2 mm；B:微種植體距牙槽嵴頂6 mm； C:微種植體距牙槽嵴頂10 mm;1～3：分別為X、Y、Z方向

2.1.2 Y方向的牙列位移趨勢(shì) 伴隨微種植體向根方移動(dòng)，中切牙切端內(nèi)收舌傾趨勢(shì)逐漸減弱；側(cè)切牙從切端到牙頸部遞減的舌傾趨勢(shì)由強(qiáng)到弱，但減弱速度較中切牙慢；尖牙牙冠近中的內(nèi)收趨勢(shì)增強(qiáng)，牙冠整體有遠(yuǎn)中傾斜移動(dòng)趨勢(shì)；第二前磨牙牙冠由整體穩(wěn)定到遠(yuǎn)中傾斜移動(dòng)且移動(dòng)趨勢(shì)漸增；第一磨牙和第二磨牙位移趨勢(shì)無(wú)明顯變化，提示在矢狀向上微種植體增強(qiáng)了后牙支抗。見(jiàn)圖2。

2.1.3 Z方向的牙列位移趨勢(shì) 伴隨微種植體向根方移動(dòng)，中切牙的伸長(zhǎng)下垂趨勢(shì)由明顯到輕微；側(cè)切牙近中切端的伸長(zhǎng)下垂趨勢(shì)先增強(qiáng)后略有減弱，舌隆突向遠(yuǎn)中區(qū)域壓低趨勢(shì)增強(qiáng)；尖牙近中的伸長(zhǎng)下垂趨勢(shì)略有降低，遠(yuǎn)中壓低趨勢(shì)略有增強(qiáng)；第二前磨牙的移動(dòng)趨勢(shì)由穩(wěn)定到遠(yuǎn)中頰側(cè)輕微壓低，而后又趨于穩(wěn)定；第一磨牙和第二磨牙的移動(dòng)趨勢(shì)均由整體穩(wěn)定過(guò)渡到牙冠頰側(cè)輕微壓低，后又趨于穩(wěn)定。垂直向的“弓形效應(yīng)”僅在微種植體距離牙槽嵴頂6 mm時(shí)稍向后延伸。見(jiàn)圖2。

A、B、C：治療前、中、后面像；D、F：治療前X線影像；E、G：治療后X線影像；H、I、G：治療前、中、后像

3 討論

3.2微種植體支抗可減輕舌側(cè)矯治中的“弓形效應(yīng)”上頜舌側(cè)拔牙矯治易發(fā)生牙弓垂直向和水平向的“弓形效應(yīng)”[1-2]。當(dāng)以上頜后牙作支抗閉隙時(shí)易發(fā)生“尖牙遠(yuǎn)中外翻、第二前磨牙間寬度增大、磨牙近中舌向旋轉(zhuǎn)、第二磨牙區(qū)寬度變窄”的典型水平向“弓形效應(yīng)”及“切牙伸長(zhǎng)、尖牙遠(yuǎn)中傾斜、 第二前磨牙壓低、磨牙近中傾斜及伸長(zhǎng)”的典型垂直向“弓形效應(yīng)”。本研究中有限元分析發(fā)現(xiàn)：在舌側(cè)矯治中，通過(guò)腭側(cè)微種植體加力關(guān)閉拔牙間隙時(shí)，雖然前牙的位移趨勢(shì)與傳統(tǒng)加力相似，但第二磨牙的水平向縮窄及磨牙的近中傾斜趨勢(shì)輕微，即牙弓后段原本易出現(xiàn)的水平向及垂直向的典型“弓形效應(yīng)”基本消除，與本研究的臨床病例矯治結(jié)果基本一致。

3.3舌側(cè)矯治中前牙轉(zhuǎn)矩及垂直向控制應(yīng)是臨床重點(diǎn)本研究的三維有限元牙列位移圖顯示，舌側(cè)矯治中微種植體支抗關(guān)閉上頜拔牙間隙、加力點(diǎn)位于側(cè)切牙和尖牙之間弓絲中點(diǎn)牽引鉤處時(shí)，主要表現(xiàn)為前牙舌傾和伸長(zhǎng)趨勢(shì)，且舌傾趨勢(shì)大于伸長(zhǎng)趨勢(shì)。臨床中對(duì)抗前牙的伸長(zhǎng)、舌傾、扭轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)矩喪失的主要控制措施包括前牙有效結(jié)扎對(duì)抗扭轉(zhuǎn)、排牙時(shí)過(guò)矯治或預(yù)置托槽轉(zhuǎn)矩及軸傾度、調(diào)整前牙牽引鉤的長(zhǎng)度、前牙區(qū)微種植體懸吊等[8-12]。本研究在臨床病例中對(duì)切牙槽溝預(yù)置轉(zhuǎn)矩補(bǔ)償角度、在尖牙槽溝中預(yù)置冠近中傾斜角度及必要時(shí)牽引鉤的應(yīng)用，防止了較易出現(xiàn)的前牙舌傾、伸長(zhǎng)等趨勢(shì)。

綜上所述，在上頜第一前磨牙和第一磨牙間距牙槽嵴頂6 mm處植入微種植體可以較好地避免舌側(cè)拔牙矯治后牙段在水平向和垂直向的“弓形效應(yīng)”，并可通過(guò)前牙槽溝預(yù)置轉(zhuǎn)矩和軸傾度等措施，預(yù)防前牙較易出現(xiàn)的舌傾和伸長(zhǎng)，從而實(shí)現(xiàn)矯治過(guò)程中良好的垂直向和矢狀向控制，獲得較理想的矯治效果。