王永波，盧秀波，張清君，林素紅，陳亞麗

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052

全麻下腫瘤根治手術(shù)作為一種治療甲狀腺癌的主要手段，能有效清除癌灶。文獻(xiàn)[1]報道，全麻蘇醒期譫妄是患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)10%～37%。譫妄可致患者術(shù)后精神錯亂、焦慮、易怒、人格行為改變和短期記憶功能障礙，部分可能出現(xiàn)長期認(rèn)知功能障礙，影響甲狀腺癌患者預(yù)后。列線圖(Nomogram)是一種臨床事件個體化預(yù)測的統(tǒng)計學(xué)模型，能對Cox或logistic回歸模型中各影響因素對應(yīng)變量的貢獻(xiàn)度進(jìn)行單項評分和合計總分，基于總分的對應(yīng)概率預(yù)測個體臨床事件的發(fā)生風(fēng)險[2]。本研究以行全麻甲狀腺癌根治術(shù)的255例患者為研究對象，建立能夠評估蘇醒期譫妄發(fā)生的Nomogram預(yù)測模型，從而為預(yù)防甲狀腺癌術(shù)后譫妄提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1研究對象選取本院甲狀腺外科2015年1月至2018年12月收治、行全麻甲狀腺癌根治術(shù)的患者255例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床查體、病理檢查和影像學(xué)診斷確診為甲狀腺癌。②符合全麻下甲狀腺癌根治術(shù)適應(yīng)證。③年齡≥18歲。④手術(shù)全麻方案相同。⑤術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周內(nèi)有激素服用史。②伴有風(fēng)濕活動、急性感染和傳染性疾病。③伴有糖尿病、免疫或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。④伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾病。⑤拒絕或中止參與本研究。全部患者及其家屬均簽訂知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2研究對象基本情況的采集自行設(shè)計臨床調(diào)查病例報告表，采集以下信息：①患者的人口學(xué)及一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤位置、腫瘤TNM分期、腫瘤直徑、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、是否伴有各項基礎(chǔ)疾病等。②患者麻醉及手術(shù)情況，包括麻醉藥物用量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、脈搏血氧飽和度、收縮壓、舒張壓和心率等。②患者術(shù)后情況，包括睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間、手術(shù)結(jié)束至轉(zhuǎn)入PACU有無術(shù)后并發(fā)癥等，并使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者蘇醒后疼痛程度(總分0～10分)。

1.3蘇醒后譫妄的評估使用Gaudreau等[3]設(shè)計的Nu-DESC量表評估麻醉蘇醒期患者是否發(fā)生譫妄，該量表包括定向力障礙、行為異常、交流異常、錯覺/幻覺、精神運動遲緩5項臨床特征，每項計0～2分，“無=0分，有=1分，重度=2分”，總分為10分，總分≥2分為譫妄。由3名護(hù)士(其中一名為護(hù)士長)組成評估小組，評估前均接受2周培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為掌握術(shù)后譫妄臨床癥狀和使用Nu-DESC量表。評估小組于患者符合PACU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)時，于PACU床旁對其進(jìn)行評分、記錄。采取2名護(hù)士互盲評分，意見不統(tǒng)一時，由護(hù)士長確認(rèn)最終結(jié)果。255例患者基于此標(biāo)準(zhǔn)分為非譫妄組和譫妄組。

1.4數(shù)據(jù)處理及譫妄Nomogram預(yù)測模型的建立采用SPSS 24.0和R 3.5.2軟件處理數(shù)據(jù)。根據(jù)數(shù)據(jù)特征和分布特點，采用兩獨立樣本t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、χ2檢驗比較非譫妄組和譫妄組各項指標(biāo)的差異；采用logistic回歸分析譫妄發(fā)生的影響因素；以蘇醒期是否發(fā)生譫妄為因變量，以logistic回歸篩選出的變量為預(yù)測變量，應(yīng)用R語言建立Nomogram預(yù)測模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者各項指標(biāo)的比較255例患者中69(27.06%)例發(fā)生譫妄。非譫妄組和譫妄組患者在年齡、BMI、ASA分級、麻醉藥物用量、有無術(shù)后并發(fā)癥、拔管時間、PACU停留時間和蘇醒后VAS評分方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 非譫妄組和譫妄組患者各項指標(biāo)的比較

續(xù)表1

2.2甲狀腺癌患者全麻根治術(shù)蘇醒期譫妄發(fā)生影響因素的logistic回歸分析以蘇醒期是否發(fā)生譫妄為因變量，以單因素比較有統(tǒng)計學(xué)意義的變量[年齡、BMI、ASA分級(Ⅰ級=1，Ⅱ級=2，Ⅲ級=3)、麻醉藥物用量、有無術(shù)后并發(fā)癥(無=0，有=1)、拔管時間、PACU停留時間和蘇醒后VAS評分]為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析，自變量α入=0.05，α出=0.10，采用逐步法進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示年齡、ASA分級、麻醉藥物用量、拔管時間和PACU停留時間均是甲狀腺癌患者蘇醒期譫妄發(fā)生的影響因素，見表2。

表2 甲狀腺癌患者全麻根治術(shù)蘇醒期譫妄發(fā)生影響因素的logistic回歸分析

2.3甲狀腺癌患者全麻根治術(shù)蘇醒期譫妄發(fā)生的Nomogram預(yù)測模型Nomogram模型各因素評分和風(fēng)險見圖1。模型風(fēng)險總分為123～182，風(fēng)險率為0.001～0.999；總分越高，全麻甲狀腺癌根治術(shù)患者蘇醒后發(fā)生譫妄的風(fēng)險越高。

2.4Nomogram預(yù)測模型預(yù)測效能評價基于Nomogram分析結(jié)果，對風(fēng)險總分行ROC曲線分析，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.878，95%CI=0.820～0.936(P<0.001)，見圖2。

圖1 全麻甲狀腺癌根治術(shù)患者蘇醒期譫妄發(fā)生風(fēng)險的Nomogram

圖2 利用Nomogram預(yù)測模型預(yù)測甲狀腺癌患者全麻根治術(shù)蘇醒期譫妄發(fā)生的ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，255例全麻甲狀腺癌根治術(shù)患者蘇醒期發(fā)生譫妄69例，比例達(dá)27.06%，與文獻(xiàn)[4]結(jié)果相符，說明全麻甲狀腺癌根治術(shù)蘇醒期譫妄風(fēng)險較高。文獻(xiàn)[5-11]表明，Nomogram分析能對腫瘤術(shù)后死亡、睡眠呼吸暫停、糖尿病視網(wǎng)膜病變、2型糖尿病和骨質(zhì)疏松骨折等臨床事件的發(fā)生進(jìn)行直觀、可視化和個體化的預(yù)后風(fēng)險評估。傳統(tǒng)評估患者蘇醒期譫妄風(fēng)險主要選擇logistic回歸分析，對患者蘇醒期譫妄危險因素具有較好的預(yù)測效果，但計算預(yù)測P值需要代入各影響因素至logistic回歸方程運算，無法實現(xiàn)風(fēng)險評估模型的可視化操作。Nomogram分析能夠?qū)谞钕侔┗颊邆€體蘇醒期發(fā)生譫妄事件風(fēng)險構(gòu)建圖形化統(tǒng)計學(xué)預(yù)測模型，簡單通過查找各影響因素對應(yīng)評分，再合計總分匹配到預(yù)測P值，計算方式簡單、直觀、可視。

本研究為構(gòu)建Nomogram預(yù)測模型，先對非譫妄組和譫妄組患者各項指標(biāo)進(jìn)行比較及l(fā)ogistic回歸分析，得出年齡、ASA分級、麻醉藥物用量、拔管時間和PACU停留時間均是甲狀腺癌患者蘇醒期譫妄發(fā)生的影響因素。甲狀腺癌患者年齡越高，其蘇醒期譫妄發(fā)生風(fēng)險越高(OR=1.980)，結(jié)果與穆雪俠等[12]的結(jié)論相符，說明甲狀腺癌患者年齡越大，全麻腫瘤根治術(shù)后蘇醒期譫妄發(fā)生率越高，可能原因為老年患者睡眠質(zhì)量、機(jī)體對手術(shù)切口疼痛耐受性和代謝麻醉藥物能力較差，容易誘發(fā)蘇醒期譫妄。其次，麻醉藥物用量越高，甲狀腺癌患者蘇醒期譫妄發(fā)生風(fēng)險越高(OR=1.032)，說明麻醉藥物使用劑量可影響患者蘇醒期譫妄發(fā)生；丁紅等[13]研究證明全麻患者蘇醒期意識受體內(nèi)殘余麻醉藥物影響，使用麻醉藥物劑量越高，患者術(shù)后精神運動性遲緩程度越明顯。再次，患者入PACU后蘇醒期拔管時間(OR=1.625)和PACU停留時間(OR=1.447)越長，蘇醒期譫妄發(fā)生風(fēng)險越高，反映出術(shù)后外部刺激可能直接影響患者蘇醒期譫妄發(fā)生，推測患者在PACU觀察期間，氣管導(dǎo)管、尿管及其他引流管對其產(chǎn)生刺激，加之幽閉PACU環(huán)境給患者心理造成孤寂感，PACU停留時間和拔管時間過久，可致患者產(chǎn)生激躁、叫喊、呻吟等應(yīng)激表現(xiàn)，從而產(chǎn)生譫妄，符合張鐵英等[14]研究中全麻患者負(fù)性心理與蘇醒期譫妄發(fā)生率存在相關(guān)性的結(jié)論。最后，甲狀腺癌患者術(shù)前ASA高者蘇醒期譫妄發(fā)生風(fēng)險高(OR=4.029)，這是因為ASA分級Ⅰ級和Ⅱ級患者麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉蘇醒期恢復(fù)平穩(wěn)，Ⅲ級患者麻醉危險性較高，麻醉期間譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率較高。

本研究基于logistic回歸得出的影響因素構(gòu)建Nomogram預(yù)測模型，得到模型風(fēng)險總分為123～182，風(fēng)險率為0.001～0.999；風(fēng)險總分越高，發(fā)生譫妄的風(fēng)險越高。通過查看Nomogram預(yù)測模型，可得到某一患者蘇醒期發(fā)生譫妄的概率，實現(xiàn)對全麻甲狀腺癌根治術(shù)患者蘇醒期譫妄評估的直觀預(yù)測，方便風(fēng)險評估。同時，ROC曲線分析結(jié)果顯示，本研究構(gòu)建模型風(fēng)險總評分預(yù)測能力的曲線下面積為0.878，說明預(yù)測效能較好。

綜上所述，年齡、ASA分級、麻醉藥物用量、拔管時間和PACU停留時間均是全麻甲狀腺癌根治術(shù)蘇醒期譫妄發(fā)生的影響因素，基于這些影響因素構(gòu)建的Nomogram預(yù)測模型，可實現(xiàn)對全麻甲狀腺癌根治術(shù)蘇醒期譫妄發(fā)生的可視化圖形預(yù)測。但基于研究條件所限，本研究僅對全麻甲狀腺癌根治術(shù)患者蘇醒期譫妄發(fā)生情況進(jìn)行研究，未將局麻患者和全麻患者進(jìn)行對比；同時選取患者樣本量較小，未能探究更多的蘇醒期譫妄發(fā)生的影響因素，造成研究結(jié)果具有一定局限性，需進(jìn)一步選用多中心大樣本進(jìn)行驗證以完善模型。