趙慧智，王 娟，劉 冰，張功員，丁 濱

1)河北省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 石家莊 050051 2)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 鄭州 450001 3)北京中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用技術(shù)研究院 北京 100055

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進和人民健康觀念的改變，醫(yī)療質(zhì)量已成為政府、醫(yī)院和公眾共同關(guān)注的重大民生問題。我國政府多部門聯(lián)合報告《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》中指出我國醫(yī)療質(zhì)量有待提高[1]。目前國內(nèi)尚無通用的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系[2]，醫(yī)療信息基礎(chǔ)條件制約了醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性[3]。住院病案首頁數(shù)據(jù)是患者住院診療過程的濃縮，具有客觀、真實、準(zhǔn)確等特點。對病案首頁數(shù)據(jù)進行分析，能夠客觀反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平。本研究基于住院病案首頁數(shù)據(jù)構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價模型，以期為衛(wèi)生行政部門深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供參考，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源數(shù)據(jù)資料來源于北京中衛(wèi)云醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與應(yīng)用技術(shù)研究院收集的河北省2015年住院病案首頁數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)收集過程中去除患者隱私，對數(shù)據(jù)進行清洗和標(biāo)準(zhǔn)化處理，醫(yī)院信息用代碼表示。剔除住院病案首頁質(zhì)量不滿足分析條件的醫(yī)院，最終選取10家公立三級綜合醫(yī)院為研究對象。

1.2指標(biāo)體系參考文獻[1,4-6]等資料，根據(jù)指標(biāo)的使用情況以及真實性、代表性、可比性、可操作性、導(dǎo)向性等原則,初步確定來源于住院病案首頁的評價指標(biāo)體系框架。結(jié)合研究目的設(shè)計調(diào)查問卷,通過兩輪專家咨詢法確定最終評價指標(biāo)及權(quán)重,見表1。指標(biāo)數(shù)值越大越理想，則為高優(yōu)指標(biāo)；指標(biāo)數(shù)值越小越理想，則為低優(yōu)指標(biāo)。

表1 醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系

2 結(jié)果

2.1加權(quán)TOPSIS法結(jié)果河北省10家公立三級綜合醫(yī)院各項指標(biāo)加權(quán)歸一化矩陣見表2，加權(quán)TOPSIS法評價結(jié)果見表3。

2.2秩和比法分檔結(jié)果河北省10家公立三級綜合醫(yī)院Ci的頻數(shù)分布及Probit值見表4。

表2 2015年河北省10家公立三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價各項指標(biāo)加權(quán)歸一化矩陣

表3 2015年河北省10家公立三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量加權(quán)TOPSIS法評價結(jié)果

表4 2015年河北省10家公立三級綜合醫(yī)院Ci的頻數(shù)分布及Probit值

*：按(1-1/4n)×100%校正

Ci值與Probit值呈正相關(guān)(r=0.976，P<0.001)，回歸方程為i=-0.322+0.136Probit(F=161.457,P<0.001；R2=0.953)，模型擬合度較好。依據(jù)i將10家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評價結(jié)果分為優(yōu)、良、可3檔。評價結(jié)果顯示，A、I醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為優(yōu)，H醫(yī)院為可，其余7家醫(yī)院為良。

2.3指標(biāo)貢獻分析結(jié)果見表5。指標(biāo)貢獻：6家醫(yī)院醫(yī)療能力對排名貢獻最大，7家醫(yī)院醫(yī)療效率對排名貢獻最小。指標(biāo)貢獻率差異：一級指標(biāo)貢獻率從大到小依次為醫(yī)療能力、醫(yī)療效率和醫(yī)療效果。醫(yī)療能力二級指標(biāo)貢獻率從大到小依次為新生兒出院人次、手術(shù)患者出院人次、出院人次、手術(shù)操作種類、亞目病種數(shù)量；醫(yī)療效果二級指標(biāo)貢獻率從大到小依次為手術(shù)患者死亡率、出院患者死亡率、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率、第2～31天因同一類疾病非計劃再住院率；醫(yī)療效率二級指標(biāo)貢獻率從大到小依次為住院費用中位數(shù)、住院時間中位數(shù)。

表5 2015年河北省10家公立三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)對排名的貢獻率 %

3 討論

3.1評價模型的設(shè)計

3.1.1 數(shù)據(jù)質(zhì)量 真實、可靠的數(shù)據(jù)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量綜合評價的基石。2016年6月原國家衛(wèi)計委在原衛(wèi)生部制定的《住院病案首頁部分項目填寫說明》的基礎(chǔ)上，組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》。本研究評價指標(biāo)均來源于結(jié)構(gòu)化的住院病案首頁，數(shù)據(jù)填寫有明確要求，數(shù)據(jù)質(zhì)量管理有規(guī)范可依，數(shù)據(jù)獲取方便。

3.1.2 指標(biāo)體系 確定科學(xué)合理的評價指標(biāo)體系是開展綜合評價的基礎(chǔ)。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的、科學(xué)的評價指標(biāo)體系[2]。本研究圍繞患者安全，從醫(yī)療能力的深度和廣度、醫(yī)院管理效果、不同人群的就醫(yī)體驗等角度選取指標(biāo)，突出醫(yī)療服務(wù)效果和患者感受，構(gòu)建了由醫(yī)療能力、醫(yī)療效果、醫(yī)療效率3個一級指標(biāo)11個二級指標(biāo)組成的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系，指標(biāo)客觀真實，容易獲取，敏感性強，評價效度高，具有較好的實用性和代表性。

3.1.3 評價方法 加權(quán)TOPSIS法和秩和比法對樣本量、指標(biāo)數(shù)量及數(shù)據(jù)分布均無特殊要求；兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，既能充分利用原始數(shù)據(jù)信息，考慮不同指標(biāo)重要程度的差異，又能對參評醫(yī)院之間醫(yī)療質(zhì)量相對優(yōu)劣程度進行排序和分檔，分析結(jié)果更易被接受和理解[7-9]。本研究通過指標(biāo)加權(quán)歸一化矩陣計算評價指標(biāo)對醫(yī)療質(zhì)量排名的貢獻率，不同醫(yī)院間同一指標(biāo)貢獻率差異越大說明該指標(biāo)越難實現(xiàn)，越能反映被評價醫(yī)院間的差距。通過指標(biāo)貢獻率可幫助參評醫(yī)院查找優(yōu)勢指標(biāo)和劣勢指標(biāo)，對參評醫(yī)院強優(yōu)勢、補短板有較好的參考價值。評價結(jié)果提示，10家醫(yī)院間醫(yī)療能力差別較大，尤其H醫(yī)院應(yīng)注重提升新生兒患者收治能力和手術(shù)患者收治能力。

3.2評價模型的應(yīng)用效果分析應(yīng)用基于住院病案首頁數(shù)據(jù)的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評價模型，較好地掌握了河北省10家公立三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的總體水平以及不同醫(yī)院間的差異。10家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量可分為優(yōu)、良、可三檔；6家醫(yī)院醫(yī)療能力指標(biāo)對排名貢獻最大，7家醫(yī)院醫(yī)療效率指標(biāo)對排名貢獻最小。評價結(jié)果提示，河北省公立醫(yī)院應(yīng)全面加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，不僅要注重提高醫(yī)療服務(wù)的深度和廣度，更應(yīng)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)效果，尤其是全面提升醫(yī)療服務(wù)效率。

3.3評價模型的推廣價值醫(yī)療質(zhì)量是影響醫(yī)院生存和發(fā)展的決定性因素。醫(yī)院間橫向醫(yī)療質(zhì)量綜合評價是對被評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量一般水平的數(shù)量描述，具有相對性、整體性和全面性。該評價模型用于醫(yī)院間橫向評價，有助于衛(wèi)生行政部門及時了解區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量總體情況和醫(yī)院間的差異,便于宏觀決策和管理；同時能夠幫助醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)中準(zhǔn)確定位, 促進醫(yī)院之間良性競爭和發(fā)展。評價模型也可用于同一醫(yī)院縱向評價，有助于被評價醫(yī)院了解自身發(fā)展趨勢和經(jīng)營狀況，為醫(yī)院持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和市場競爭力提供決策依據(jù)。該評價模型簡單實用，評價周期短，成本低,評價結(jié)果客觀，有較高的推廣應(yīng)用價值。評價模型應(yīng)用過程中，可根據(jù)不同時期的政策導(dǎo)向適當(dāng)調(diào)整評價指標(biāo)或權(quán)重系數(shù)，以推動醫(yī)院全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。