馮 宇，胡建平，楊永利，賈曉燦，王 偉，施學(xué)忠

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室 鄭州 450001 2)河南省醫(yī)學(xué)會(huì) 鄭州 450001

臨床重點(diǎn)?？剖歉鶕?jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展需求，組織醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)專家按照臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和程序，以公開、公正、公平的原則評(píng)估產(chǎn)生的，在一定范圍內(nèi)具有領(lǐng)先醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力的?？芠1]。近年來，各地市先后開展了臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)，但由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平不同和醫(yī)療衛(wèi)生政策的改革和發(fā)展，建立的指標(biāo)體系具有一定滯后性且普適性較差[2-4]?？h級(jí)醫(yī)院是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市三級(jí)醫(yī)院之間的重要紐帶，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？七M(jìn)行評(píng)價(jià)，是促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的重要手段。河南省于2014年啟動(dòng)了縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，目前迫切需要構(gòu)建一套科學(xué)合理的指標(biāo)體系對(duì)縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，以便實(shí)時(shí)掌握?？平ㄔO(shè)狀況，對(duì)河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？七M(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。本研究針對(duì)河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)特點(diǎn)，擬建立一套比較全面的縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為后續(xù)縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科的遴選和考核提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1指標(biāo)體系構(gòu)建步驟第1步：確定指標(biāo)體系基本框架。通過文獻(xiàn)分析法，從中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普等數(shù)據(jù)庫中檢索有關(guān)臨床重點(diǎn)專科評(píng)估指標(biāo)體系的文獻(xiàn)并進(jìn)行文獻(xiàn)分析。然后結(jié)合《2014年度河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？圃圏c(diǎn)項(xiàng)目單位督導(dǎo)考核評(píng)分表》，成立專題小組進(jìn)行多次討論，初步擬定河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)指標(biāo)體系的基本內(nèi)容。

第2步：遴選咨詢專家。依據(jù)代表性、權(quán)威性、理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則，從河南省高等醫(yī)學(xué)院校、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)領(lǐng)域選擇20位專家。

第3步：第一輪專家咨詢。專家通過“問卷星”平臺(tái)對(duì)指標(biāo)的重要性、可行性、靈敏性進(jìn)行Likert 5級(jí)評(píng)分[6]并提出意見和建議。

第4步：第二輪專家咨詢。專家通過微信平臺(tái)對(duì)同一級(jí)指標(biāo)的重要性進(jìn)行定量評(píng)分，然后計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重并計(jì)算三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重。

第5步：設(shè)定指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值。本指標(biāo)體系中所有指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)定來源于以下幾個(gè)方面：①參考《2014年度河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？圃圏c(diǎn)項(xiàng)目單位督導(dǎo)考核評(píng)分表》。②參考《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》等政策文件和《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》《抗菌藥物使用指南》等臨床指南。③咨詢臨床專家、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理專家。④以全省縣級(jí)醫(yī)院該?？破骄底鳛橹笜?biāo)標(biāo)準(zhǔn)值。

1.2指標(biāo)體系分析方法

1.2.1 專家積極性和權(quán)威程度 專家積極性和權(quán)威程度分別用專家咨詢表的回收率、專家權(quán)威系數(shù)來表示。專家權(quán)威系數(shù)通過專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度確定[7]。根據(jù)文獻(xiàn)，專家權(quán)威系數(shù)大于0.7時(shí)，專家的權(quán)威程度較高[8]。

1.2.2 指標(biāo)納入排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果，計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)的等級(jí)和、滿分比、算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)，并通過取界值法篩選指標(biāo)。等級(jí)和、滿分比、算術(shù)均數(shù)等參數(shù)值越高，說明指標(biāo)的重要性、可行性、靈敏性越強(qiáng)。滿分比參考界值為5%，等級(jí)和參考界值為等級(jí)和均值與一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之差。算術(shù)均數(shù)參考界值為指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)均值與一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之差。等級(jí)和、算術(shù)均數(shù)得分高于參考界值的指標(biāo)入選。變異系數(shù)越高，說明專家對(duì)某指標(biāo)的重要性、可行性、靈敏性評(píng)分相差較大，應(yīng)刪除該指標(biāo)[9]。變異系數(shù)參考界值為變異系數(shù)均值與一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之和，得分低于參考界值的指標(biāo)入選[9]。指標(biāo)的四項(xiàng)參數(shù)滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的三項(xiàng)及以上入選，否則排除。最后將同時(shí)符合重要性、靈敏性、可行性標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)納入指標(biāo)體系。

1.2.3 指標(biāo)權(quán)重計(jì)算方法 根據(jù)第二輪專家咨詢結(jié)果，采用均值法計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重。然后用乘積法將各級(jí)指標(biāo)體系的權(quán)重相乘得到三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理將兩輪專家咨詢結(jié)果導(dǎo)入Excel 2016，建立數(shù)據(jù)庫。計(jì)算各指標(biāo)的等級(jí)和、滿分比、算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)，確定納入排除標(biāo)準(zhǔn)。然后計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重及三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢結(jié)果兩輪專家咨詢均發(fā)放問卷20份，收回20份，回收率為100%，表明專家積極性較高。本次咨詢的專家中位年齡為51.5歲，工作年限中位數(shù)為27.5 a，專家基本情況見表1。專家權(quán)威系數(shù)為0.888，專家權(quán)威程度較高。

2.2指標(biāo)體系的構(gòu)成根據(jù)兩輪專家咨詢結(jié)果，最終指標(biāo)體系包括基礎(chǔ)條件、醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍、醫(yī)療服務(wù)能力與水平、醫(yī)療質(zhì)量狀況、科研與教學(xué)、經(jīng)濟(jì)管理等6個(gè)一級(jí)指標(biāo)，16個(gè)二級(jí)指標(biāo)和57個(gè)三級(jí)指標(biāo)(表2)。

2.3指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算均值法計(jì)算結(jié)果顯示基礎(chǔ)條件、醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍、醫(yī)療服務(wù)能力與水平、醫(yī)療質(zhì)量狀況、科研與教學(xué)、經(jīng)濟(jì)管理的權(quán)重分別為14.55%、19.25%、22.45%、20.70%、11.45%、11.60%(表2)。

表1 專家基本情況

表2 河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

續(xù)表2

3 討論

3.1指標(biāo)體系的構(gòu)建過程本研究前期通過文獻(xiàn)分析法和專題小組討論法建立了指標(biāo)體系框架，夯實(shí)了指標(biāo)體系的理論基礎(chǔ)。采用專家咨詢法[10]選取了20位來自河南省高等醫(yī)學(xué)院校、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)領(lǐng)域的專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選和權(quán)重分配。結(jié)果顯示專家權(quán)威系數(shù)為0.888，問卷回收率為100%，說明專家的積極性和權(quán)威程度均較高。通過取界值法納入同時(shí)符合重要性、可行性、靈敏性的指標(biāo)并運(yùn)用均值法和乘積法計(jì)算指標(biāo)體系的權(quán)重，使指標(biāo)體系更加科學(xué)合理。整個(gè)指標(biāo)體系構(gòu)建過程將數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法和經(jīng)驗(yàn)判斷方法相結(jié)合，使指標(biāo)體系具有科學(xué)性和適宜性。

3.2評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取及其權(quán)重分析本研究建立的河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括共用指標(biāo)和?？浦笜?biāo)。共用指標(biāo)適用于所有臨床重點(diǎn)?？频脑u(píng)估，如床位數(shù)、醫(yī)護(hù)比等。專科指標(biāo)由于?？菩再|(zhì)的不同而采用全省縣級(jí)醫(yī)院該?？破骄禐闃?biāo)準(zhǔn)值，如年平均出院人數(shù)、年平均門診人次等。共用指標(biāo)和?？浦笜?biāo)相結(jié)合，使得不同?？浦g既具有可比性，又兼顧了自己的特性?？h級(jí)臨床重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)初衷是提高縣級(jí)醫(yī)院的臨床技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力，進(jìn)一步發(fā)揮縣級(jí)公立綜合醫(yī)院在縣域內(nèi)的龍頭作用。因此，指標(biāo)體系應(yīng)該注重對(duì)臨床重點(diǎn)?？频尼t(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量方面的評(píng)價(jià)?；A(chǔ)條件、醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍、醫(yī)療服務(wù)能力與水平、醫(yī)療質(zhì)量狀況、科研與教學(xué)、經(jīng)濟(jì)管理的權(quán)重分別為14.55%、19.25%、22.45%、20.70%、11. 45%、11.60%。本指標(biāo)體系醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍、醫(yī)療服務(wù)能力與水平、醫(yī)療質(zhì)量狀況權(quán)重較高，科研與教學(xué)、經(jīng)濟(jì)管理的權(quán)重較低，這突出了縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科注重實(shí)踐的診療方向，符合河南省建設(shè)縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科的目的。

3.3指標(biāo)體系的優(yōu)勢(shì)和局限性目前河南省尚無比較成熟的針對(duì)縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，本研究首次從基礎(chǔ)條件、醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍、醫(yī)療服務(wù)能力與水平、醫(yī)療質(zhì)量狀況、科研與教學(xué)、經(jīng)濟(jì)管理等六個(gè)方面全面系統(tǒng)地建立了河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)估指標(biāo)體系。共用指標(biāo)和?？浦笜?biāo)結(jié)合增加了不同專科之間的可比性。該指標(biāo)體系除了對(duì)河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)效果進(jìn)行評(píng)估外，對(duì)于其他地區(qū)的縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？频脑u(píng)價(jià)也具有借鑒意義。但是，縣級(jí)醫(yī)院尚未普及疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups, DRGs)，未來把DRGs相關(guān)指標(biāo)納入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系將會(huì)更加客觀、高效的對(duì)縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。

總之，本研究建立了河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)的三級(jí)指標(biāo)體系，可為后續(xù)縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？频腻噙x和考核提供參考依據(jù)。