簡福霞，商璀，姚娟，張晶，梁澤平，張玉珊，肖喜娥

新型冠狀病毒肺炎是一種新發(fā)生的、傳染性極強(qiáng)、病程進(jìn)展極快的疾病。新型冠狀病毒肺炎重癥患者的救護(hù)是防控疫情的重要任務(wù)[1-2]。我院在疫情開始的第一時(shí)間安排5批醫(yī)護(hù)人員為支援湖北做準(zhǔn)備，并先后集結(jié)2批醫(yī)護(hù)人員出發(fā)援鄂。由于援鄂護(hù)理人員中部分人員不是ICU專業(yè)，所以醫(yī)院安排所有援鄂人員到ICU進(jìn)行為期2周的崗前集訓(xùn)。我科在原有模塊化教學(xué)[3]基礎(chǔ)上結(jié)合新型冠狀病毒肺炎重癥患者救護(hù)特點(diǎn)和要求，完善模塊化教學(xué)內(nèi)容，以確保援鄂護(hù)士崗前培訓(xùn)中盡快熟悉ICU各項(xiàng)操作技術(shù)、各種儀器使用技能等，方法及效果介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取準(zhǔn)備援鄂的護(hù)理人員100人，男15人，女85人；年齡25～44(28.0±2.3)歲。學(xué)歷：本科65人，大專35人；職稱：主管護(hù)師30人，護(hù)師65人，護(hù)士5人；來自外科35人，內(nèi)科25人，門診10人，急診科20人，口腔科3人，眼科3人，皮膚科4人。身體健康，自愿參加援鄂醫(yī)療隊(duì)；具有一定臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和技能；均在前期醫(yī)院的統(tǒng)一培訓(xùn)中學(xué)習(xí)了穿脫防護(hù)服等防護(hù)相關(guān)知識(shí)。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1成立教學(xué)組 由ICU護(hù)士長任組長，教學(xué)組長為副組長，在ICU中具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的48名護(hù)士為組員，在教學(xué)組中挑選具有良好表達(dá)及溝通能力的10人作為模塊理論培訓(xùn)講師。教學(xué)組集體討論制定教學(xué)計(jì)劃, 由組員對(duì)援鄂護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一技能指導(dǎo)。

1.2.2確定培訓(xùn)內(nèi)容 援鄂護(hù)士接到任務(wù)后隨時(shí)可能上前線，需要在短時(shí)間內(nèi)教會(huì)他們ICU所涉及的與新型冠狀病毒肺炎重癥患者救治相關(guān)知識(shí)和技能，通過對(duì)參加培訓(xùn)人員的初步評(píng)估結(jié)合已經(jīng)在前線展開工作的醫(yī)護(hù)人員建議，將培訓(xùn)內(nèi)容分為10個(gè)模塊：感染控制模塊,氣道管理模塊，靜脈治療模塊，營養(yǎng)支持模塊，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜模塊，血液凈化模塊，肺康復(fù)模塊，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)模塊，心肺支持模塊，危重患者接診和轉(zhuǎn)運(yùn)模塊。每個(gè)模塊包括理論培訓(xùn)、儀器設(shè)備使用、操作技能培訓(xùn)。

1.2.3實(shí)施培訓(xùn)

1.2.3.1能力評(píng)估 參照廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)危重癥護(hù)理專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《ICU護(hù)士專業(yè)核心能力評(píng)估表》[4],按本次擬培訓(xùn)內(nèi)容和模塊進(jìn)行調(diào)整、改編后對(duì)護(hù)士進(jìn)行初步評(píng)估，明確每名護(hù)士對(duì)ICU知識(shí)的掌握情況，開展針對(duì)性培訓(xùn)。

1.2.3.2明確培訓(xùn)目的 援鄂護(hù)士充分做好支援武漢進(jìn)入新型冠狀病毒隔離病房和發(fā)熱門診工作的思想準(zhǔn)備，穩(wěn)定情緒，明確工作職能和內(nèi)容，提高專業(yè)護(hù)理搶救技能和水平，保證各項(xiàng)消毒隔離措施的具體落實(shí)。熟練使用ICU內(nèi)各種儀器設(shè)備，掌握ICU常用理論知識(shí)和操作，達(dá)到在前線護(hù)理重癥患者時(shí)醫(yī)護(hù)人員零感染的目的。

1.2.3.3培訓(xùn)內(nèi)容 ①感染控制模塊：醫(yī)院內(nèi)消毒與隔離要求；標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施的實(shí)施；“三管”感染控制。②氣道管理模塊：建立人工氣道的目的；呼吸道梗阻常見的原因(上呼吸道和下呼吸道)；人工氣道的特點(diǎn)；氣管插管和氣管切開方法；人工氣道對(duì)患者的不良影響；人工氣道的管理目標(biāo)；微量誤吸的控制；氣囊的管理；俯臥位通氣患者的管理；呼吸機(jī)和高流量濕化治療儀的使用；密閉式吸痰技術(shù)。③靜脈治療模塊：靜脈管路的穿刺與維護(hù)(留置針、PICC、CVC、輸液港)；沖封管方法；靜脈輸液安全管理；各靜脈導(dǎo)管固定方法；靜脈輸液并發(fā)癥處理；靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(INS)；常見搶救藥物的運(yùn)用。④營養(yǎng)支持模塊：ICU危重癥患者營養(yǎng)支持的重要性；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的使用；腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的選擇；腸內(nèi)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的處理；腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的護(hù)理；腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的使用。⑤鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜模塊：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估方法；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用及配制方法；各評(píng)估量表的使用方法；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)指南；微量輸注泵的使用。⑥血液凈化模塊：連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)原理；集成血液凈化概述；CRRT管路建立與抗凝管理；ICU常見疾病的血液凈化治療；CRRT劑量和參數(shù)設(shè)定；CRRT溫度管理；CRRT的上下機(jī)操作；CRRT報(bào)警及安全管理。⑦肺康復(fù)模塊：肺康復(fù)的目的、適應(yīng)范圍、物品準(zhǔn)備；患者準(zhǔn)備；肺康復(fù)的操作方法。⑧血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)模塊：動(dòng)脈導(dǎo)管的建立和維護(hù)；有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)及觀察；中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測(cè)；脈搏指示持續(xù)心輸出量(PICCO)的監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治鼋Y(jié)果解讀。⑨心肺支持模塊：體外膜肺氧合(Extra Corporeal Membrane Oxygenation,ECMO)的治療原理、適應(yīng)證及禁忌證、操作流程、報(bào)警及安全管理。⑩危重患者接診和轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)模塊：危重患者的接診和轉(zhuǎn)運(yùn)流程；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的物品和人員準(zhǔn)備；危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)運(yùn)與接診護(hù)士和醫(yī)生的配合；簡易人工呼吸器的使用。

1.2.3.4培訓(xùn)方式 采取集中理論培訓(xùn)，一對(duì)一操作演練和工作經(jīng)驗(yàn)交流的方式，針對(duì)性培訓(xùn)薄弱環(huán)節(jié)，嚴(yán)格考核，形成“聽課-提問-演練-操作-反饋”利于記憶吸收的強(qiáng)化培訓(xùn)方式。培訓(xùn)時(shí)間為2周。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①理論及操作考核。培訓(xùn)后進(jìn)行理論和操作考核，理論考核由教學(xué)組提取每個(gè)模塊相關(guān)內(nèi)容出題，分為填空題、單選題、多選題和問答題，滿分100分。操作考核有10項(xiàng)：密閉式吸痰、微量泵操作、輸液泵操作、CRRT上下機(jī)、深靜脈置管換藥和沖封管、氣管插管患者的口腔護(hù)理、營養(yǎng)輸注泵的使用、呼吸機(jī)管路的連接、有創(chuàng)血壓和CVP的測(cè)量、簡易人工呼吸器的使用。每人考5項(xiàng)，其中密閉式吸痰操作必考，其余再抽考4項(xiàng)。每項(xiàng)操作滿分100分。②ICU護(hù)士專業(yè)核心能力評(píng)價(jià)。運(yùn)用本次培訓(xùn)改編的ICU護(hù)士專業(yè)核心能力評(píng)估表，于培訓(xùn)前及培訓(xùn)結(jié)束后評(píng)價(jià)。包括9個(gè)方面共35個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0～5分),總分為0～175分,總分越高說明核心能力越強(qiáng)。評(píng)估表總體Cronbach′s α為 0.77，各方面Cronbach′s α 為0.73～0.76。核心能力總分140～175分表示高水平，105～139分表示中水平，<105分表示低水平。③赴鄂工作情況統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士崗前培訓(xùn)后理論、操作考核成績 見表1。

表1 護(hù)士崗前培訓(xùn)后理論、操作成績

2.2崗前培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力評(píng)分比較 見表2。

表2 崗前培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力評(píng)分比較(n=100) 分，

2.3赴鄂工作情況 截至目前，接受培訓(xùn)的100人中，已有2批共49人(其中ICU 29人) 赴鄂一線進(jìn)入疫區(qū)醫(yī)院ICU開展救治工作，收治新型冠狀病毒肺炎重癥患者33例。通過調(diào)查得知，護(hù)理人員中35人在進(jìn)入疫區(qū)醫(yī)院臨床1～2 d即能熟練完成各項(xiàng)護(hù)理工作；14人因環(huán)境陌生、工作不熟練感覺有明顯心理壓力，隨著工作的熟練和團(tuán)隊(duì)成員的鼓勵(lì)，工作4～5 d后壓力明顯減輕；均未發(fā)生新型冠狀病毒感染。

3 討論

3.1模塊化教學(xué)法可高效短時(shí)完成ICU培訓(xùn)任務(wù) 模塊化教學(xué)法是基于明確的教學(xué)目標(biāo)，通過調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，圍繞某一特定主題整合課程內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)課程內(nèi)容的模塊化，形成將理論與實(shí)踐相融合的相對(duì)完整、獨(dú)立的知識(shí)體系，從而實(shí)現(xiàn)提高學(xué)習(xí)者應(yīng)用能力和綜合素質(zhì)的一種培訓(xùn)方式[5]。由于ICU的特殊性，對(duì)ICU護(hù)理人員配備的數(shù)量及質(zhì)量都提出了更高的要求。國內(nèi)護(hù)理專家對(duì)ICU專科護(hù)士培養(yǎng)進(jìn)行了深入的研究和實(shí)踐[6-9]，楊力等[9]通過對(duì)重慶市三級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士護(hù)理技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和培訓(xùn)需求的調(diào)查提出，要注重ICU護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)的整體性和層級(jí)性，為不同層級(jí)的護(hù)理人員選擇優(yōu)先類別和重點(diǎn)項(xiàng)目，擬定科學(xué)合理的培訓(xùn)方案是高效培訓(xùn)的前提和基礎(chǔ)。但由于新型冠狀病毒肺炎患者的重癥率較高[10-11]，援鄂護(hù)士須掌握ICU的常用知識(shí)和技能，才能在前線發(fā)揮作用。ICU專科護(hù)士的培訓(xùn)一般需要3個(gè)月的系統(tǒng)教學(xué)[12-13]，使用的培訓(xùn)方法和教材無法滿足援鄂護(hù)士短期培訓(xùn)上崗的要求。我院根據(jù)ICU工作模式和護(hù)士崗位需求，將此次培訓(xùn)時(shí)間壓縮至2周，重點(diǎn)放在儀器設(shè)備、操作技能、理論知識(shí)三方面，分模塊集中講授，結(jié)合病例體現(xiàn)臨床工作的多變性和靈活性，較好地完成了ICU培訓(xùn)任務(wù)。

3.2模塊化教學(xué)法有利于提升護(hù)士相關(guān)能力水平 ICU收治的均為急危重癥患者，病種多，病情復(fù)雜、變化快，實(shí)施的救治措施多，各種先進(jìn)儀器及搶救設(shè)備較多。援鄂護(hù)士根據(jù)統(tǒng)一安排均有可能會(huì)分配到ICU，新型冠狀病毒肺炎患者的病情發(fā)展迅速[2]，需要護(hù)理人員密切觀察患者病情變化，并能及時(shí)果斷采取各項(xiàng)相關(guān)護(hù)理和搶救措施，具備護(hù)理危重癥患者的能力。ICU?？婆嘤?xùn)需要教授的內(nèi)容多，傳統(tǒng)集中授課方式容易出現(xiàn)漏講現(xiàn)象，而且缺乏系統(tǒng)性、歸納性的授課，重點(diǎn)不夠突出，護(hù)士接受新知識(shí)點(diǎn)慢，且需要時(shí)間較長。應(yīng)用模塊化教學(xué)，將ICU中救治重癥患者的常用知識(shí)和技能有序地分成幾大模塊，則不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)容遺漏，培訓(xùn)知識(shí)更系統(tǒng)、重點(diǎn)更突出。尤其在模塊化教學(xué)中，技能操作采取一對(duì)一實(shí)訓(xùn)，達(dá)到了初步掌握ICU技能的目標(biāo)：短期目標(biāo)為在最短的時(shí)間(2～4 h)使即將上崗的護(hù)士了解工作程序和流程，牢記消毒隔離方法和防護(hù)措施。遠(yuǎn)期目標(biāo)為上崗期間(7～14 d)掌握常用搶救技能、重癥患者生命體征的監(jiān)測(cè)，識(shí)別心電圖的波形變化；能協(xié)助醫(yī)生行氣管插管和纖支鏡吸痰、密閉式吸痰、呼吸機(jī)機(jī)械通氣和高流量濕化治療的護(hù)理；開展PICC和外周動(dòng)脈穿刺置管；能協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行營養(yǎng)管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和譫妄評(píng)估；實(shí)施CRRT和了解ECMO護(hù)理方法；對(duì)重癥患者行早期肺康復(fù)鍛煉；實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；了解重癥患者的接診和轉(zhuǎn)運(yùn)流程；應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的意識(shí)和能力明顯增高，能實(shí)施心肺復(fù)蘇和電動(dòng)除顫，從而有效提高了護(hù)士的核心能力水平。

4 小結(jié)

在抗擊新型冠狀病毒戰(zhàn)疫中，我院先后派出2批援鄂護(hù)士，并在到達(dá)第一時(shí)間即進(jìn)入ICU開展救治重癥患者的工作。經(jīng)過模塊化教學(xué)法培訓(xùn)，護(hù)理人員均能立即開展工作，同時(shí)做好自我防護(hù)；部分護(hù)士面對(duì)陌生環(huán)境及大量的危重癥患者，在初始幾天仍感受到較大的心理壓力，經(jīng)過不斷熟悉環(huán)境，在團(tuán)隊(duì)成員的鼓勵(lì)下較快地適應(yīng)了工作程序，在后續(xù)時(shí)間都能得心應(yīng)手地工作。提示在今后的ICU崗前培訓(xùn)中，還應(yīng)增強(qiáng)心理應(yīng)對(duì)能力的培訓(xùn)，提升護(hù)理人員面對(duì)困境時(shí)的自信心和抗壓能力。