齊琲，張振香,楊培琰，符博,郭璐璐,葛爽

腦卒中已成為我國成年人致殘致死的首位病因，因康復(fù)周期長，多數(shù)患者出院后需回歸家庭，家庭照顧者成為長期負(fù)責(zé)患者基本生活與康復(fù)的主要角色。膳食營養(yǎng)作為影響患者長期康復(fù)效果的重要因素，照顧者如何通過自身的營養(yǎng)素養(yǎng)有效應(yīng)對(duì)患者膳食營養(yǎng)與健康問題以實(shí)現(xiàn)合理膳食，成為優(yōu)化家庭照護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)。營養(yǎng)素養(yǎng)是21世紀(jì)初健康素養(yǎng)在飲食營養(yǎng)健康研究領(lǐng)域的延申，指個(gè)人對(duì)營養(yǎng)信息獲取、理解、操作和互動(dòng)評(píng)價(jià)的能力與方式，也是合理飲食決策制定的必備條件，有助于優(yōu)化個(gè)體營養(yǎng)膳食方式、解決營養(yǎng)問題[1-3]。營養(yǎng)素養(yǎng)的評(píng)價(jià)是了解腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)狀及制定針對(duì)性干預(yù)方案的前提，現(xiàn)存營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)工具主要應(yīng)用于慢性病人群、普通人群、學(xué)生、孕婦及兒童等，如營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)估工具(The Nutrition Literacy Assessment Instrument, NLit)[4]、營養(yǎng)素養(yǎng)量表(The Nutritional Literacy Scale，NLS)[5]、成人營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)估工具[6]、青少年?duì)I養(yǎng)素養(yǎng)量表等[7]，但這些工具無法實(shí)現(xiàn)腦卒中患者照顧者這一特殊人群的營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)。因此，本研究旨在編制適用于腦卒中患者照顧者的營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)量表并檢驗(yàn)其信效度，為評(píng)估居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)提供有效的測評(píng)工具。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.1.1專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事營養(yǎng)與疾病研究≥5年、中級(jí)以上職稱的營養(yǎng)學(xué)專家或營養(yǎng)教育專家；從事社區(qū)護(hù)理/醫(yī)療工作≥5年、副高以上職稱的社區(qū)護(hù)理/醫(yī)療專家；從事神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療/護(hù)理工作≥10年、副高以上職稱的臨床醫(yī)療/護(hù)理專家；從事康復(fù)工作≥10年、中級(jí)以上職稱的康復(fù)醫(yī)學(xué)專家；②熟悉居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)的相關(guān)內(nèi)容或腦卒中患者病情分析；③知情同意，愿意參加本研究。退出標(biāo)準(zhǔn)：①不能按時(shí)在研究期間返回修改意見；②由于任何原因不愿繼續(xù)進(jìn)行研究。依照上述標(biāo)準(zhǔn)，共有來自于北京、天津和鄭州的20名專家受邀對(duì)量表進(jìn)行德爾菲專家咨詢，其中15人完成專家函詢。15名專家年齡35～57(46.07±8.05)歲。學(xué)歷：博士3名，碩士7名，本科5名。職稱：正高級(jí)3名，副高級(jí)10名，中級(jí)2名。專業(yè)領(lǐng)域：營養(yǎng)學(xué)專家5名，營養(yǎng)教育專家1名，社區(qū)醫(yī)療專家2名，社區(qū)護(hù)理專家2名，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療專家2名，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理專家2名，康復(fù)專家1名。從事相關(guān)領(lǐng)域工作時(shí)間10～38(22.05±9.27)年。

1.1.2照顧者 納入標(biāo)準(zhǔn)：①照顧的患者符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診、回歸家庭且病情穩(wěn)定。②與患者同住，照顧其生活起居或照顧時(shí)間≥4 h/d且持續(xù)3個(gè)月以上，并對(duì)患者負(fù)最主要責(zé)任，包括患者配偶、子女、父母、兄弟姐妹等親屬。③年齡≥18歲。④無認(rèn)知、語言功能障礙，能有效閱讀或交流。⑤知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：領(lǐng)取報(bào)酬的專業(yè)照顧者，如保姆或護(hù)工等。采用便利抽樣的方法，2019年5～9月通過鄭州市6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系照顧者進(jìn)行調(diào)查，共有306人完成調(diào)查，其中男107人，女199人；年齡20～85(53.03±14.23)歲。文化程度：小學(xué)以下57人，初中77人，高中或中專91人，大專以上81人。

1.2方法

1.2.1編制量表初始稿 本研究以Nutbeam[8]的健康素養(yǎng)分層模型和知信行理論[9]、《腦卒中患者膳食指導(dǎo)》[10]、《中國居民膳食指南(2016)》[11]為指導(dǎo)，結(jié)合前期對(duì)照顧者和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員深度訪談結(jié)果，初步篩選出腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)的原始條目，通過課題組對(duì)維度及條目進(jìn)行分析討論，初步擬定居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)量表的維度和條目池，即認(rèn)知態(tài)度、功能性、互動(dòng)性和評(píng)判性4個(gè)維度、49個(gè)條目。

1.2.2專家咨詢 請(qǐng)專家對(duì)方案初稿的各個(gè)部分按條目與所測內(nèi)容的“相關(guān)性”將各部分以Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)(5=十分相關(guān)、4=相關(guān)、3=一般、2=不太相關(guān)、1=不相關(guān))，并附有“修改意見”欄及“條目和維度增加”欄，供專家填寫建議和看法。

1.2.3預(yù)調(diào)查 于2019年5月28、29日對(duì)鄭州市某社區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30名照顧者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并將照顧者不易理解的條目進(jìn)行修改。調(diào)查對(duì)象對(duì)量表的理解程度良好，認(rèn)為條目設(shè)置合理清晰，適合對(duì)居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)進(jìn)行測評(píng)，且平均用時(shí)適中，約為11 min，表明該量表可以進(jìn)行正式測試。

1.2.4正式調(diào)查 所有問卷由研究者親自發(fā)放并回收，問卷發(fā)放前，研究者向照顧者解釋此次調(diào)查的目的和注意事項(xiàng)，在照顧者充分理解并愿意配合的基礎(chǔ)上簽署知情同意書。在照顧者完成后當(dāng)天及時(shí)回收，問卷回收后，研究者認(rèn)真檢查填寫情況，及時(shí)查缺補(bǔ)漏，并篩除無效問卷。共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷306份，有效回收率為95.62%。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用臨界比值法及條目與量表總分的相關(guān)度進(jìn)行項(xiàng)目分析；使用量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)進(jìn)行內(nèi)容效度分析，使用探索性因子分析、因子與總分的相關(guān)性進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析；信度分析使用Cronbach′s α系數(shù)和Guttman Spilt折半信度系數(shù)和重測信度分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 對(duì)15名專家進(jìn)行2輪德爾菲咨詢，專家判斷依據(jù)(Ca)為0.950，熟悉程度(Cs)為0.830，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.890，說明權(quán)威程度高。其中，第1輪專家意見協(xié)調(diào)程度的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)為0.176，χ2=126.704，P<0.01；第2輪Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)為0.173，χ2=120.953，P<0.01。若條目算數(shù)平均值(Mj)>3.5、變異系數(shù)(CV)<0.25，將此條目保留，反之則刪除該條目[12]。根據(jù)專家意見及課題組討論分析結(jié)果，共刪除8個(gè)條目，增加2個(gè)條目，修改30個(gè)條目，最終形成4個(gè)維度，43個(gè)條目；并確定本量表為自評(píng)量表，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，根據(jù)條目測評(píng)內(nèi)容、性質(zhì)及專家建議將答案設(shè)置為“非常不同意、不太同意、不清楚、比較同意、非常同意”或“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”，賦值為1～5分，得分越高營養(yǎng)素養(yǎng)水平越高。

2.2項(xiàng)目分析 首先采用臨界比值法對(duì)量表各條目的鑒別度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，將306份問卷按照總分由小到大的順序排列，取量表得分的前27%(本研究為前83份)作為低分組，后27%(本研究后83份)作為高分組，兩組各個(gè)條目得分差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，考慮差值的95%置信區(qū)間判斷差異顯著性，結(jié)果顯示，量表各條目統(tǒng)計(jì)量t值[即鑒別度指標(biāo)決斷值(CR)]為5.345～17.106(均>3.00)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。之后，通過Pearson相關(guān)檢驗(yàn)對(duì)各個(gè)條目與總分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，條目“我掌握的腦卒中營養(yǎng)知識(shí)可以滿足照顧需要”“觀察患者體質(zhì)量或體型”“正確協(xié)助患者進(jìn)食可預(yù)防發(fā)生營養(yǎng)不良”“患者的進(jìn)食餐具應(yīng)方便使用”與總分的相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.334、0.340、0.370、0.376，應(yīng)予以刪除，但經(jīng)結(jié)合研究實(shí)際情況及課題組充分討論后認(rèn)為“患者的進(jìn)食餐具應(yīng)方便使用”較重要，且此條目是這4個(gè)條目中相關(guān)系數(shù)最大的，故暫保留該條目，刪除其他3個(gè)條目，剩余40個(gè)條目。其余條目與總分相關(guān)系數(shù)0.444～0.707(均P<0.01)，量表同質(zhì)性較好。

2.3效度分析

2.3.1內(nèi)容效度 量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.900，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.800～1.000。

2.3.2探索性因子分析 將40個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，KMO值為0.896，Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2=10 209.154，P<0.01，因此適合做探索性因子分析。通過主成分分析法和最大方差旋轉(zhuǎn)方法加以分析，提取出特征根>1的公因子9個(gè)，但根據(jù)碎石圖分析，在公因子4之后，圖像趨于平緩，提示保留4個(gè)公因子較為合適，故經(jīng)過固定4個(gè)公因子后，共有3個(gè)條目在2個(gè)公因子中載荷值>0.4且載荷之差絕對(duì)值<0.2，將其刪去。對(duì)剩余條目再次進(jìn)行第2、第3次探索性因子分析，在經(jīng)過主成分分析法和最大方差旋轉(zhuǎn)法后，剩余36個(gè)條目均滿足在其中1個(gè)公因子中載荷值>0.4，且與在其他公因子中的載荷值之差絕對(duì)值>0.2。最終4個(gè)公因子共解釋總變異量的56.492%，載荷范圍0.457～0.853，36個(gè)條目在相應(yīng)公因子中的載荷量詳見表1。其中，因結(jié)果與預(yù)期維度的設(shè)定有差別，故根據(jù)4個(gè)公因子包含的條目內(nèi)容和本研究的理論依據(jù)，經(jīng)過課題組重新討論后分別命名為認(rèn)知態(tài)度、知識(shí)掌握、技能操作、信息互動(dòng)評(píng)判。

2.3.3各維度總分與量表整體總分的相關(guān)性分析 最終版36個(gè)條目的量表各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.326～0.507，認(rèn)知態(tài)度、知識(shí)掌握、技能操作、信息互動(dòng)評(píng)判4個(gè)維度與總分的相關(guān)系數(shù)分別為0.596、0.673、0.764、0.885，均P<0.01。

2.4信度分析 對(duì)最終版36個(gè)條目的量表進(jìn)行信度分析，整體的Cronbach′s α系數(shù)為0.940，認(rèn)知態(tài)度、知識(shí)掌握、技能操作、信息互動(dòng)評(píng)判4個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.877、0.828、0.911、0.929；量表的折半信度Guttman Split系數(shù)為0.767；間隔2周后對(duì)其中37名照顧者進(jìn)行重測，量表的重測信度0.920，4個(gè)維度重測信度分別為0.901、0.768、0.850、0.910，均P<0.01。

3 討論

3.1編制居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)量表的意義 自21世紀(jì)初已有學(xué)者對(duì)不同人群營養(yǎng)素養(yǎng)進(jìn)行評(píng)估及監(jiān)督[13]，經(jīng)過多年研究與改進(jìn)，已經(jīng)證實(shí)建立具有針對(duì)性的營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)估工具可有效評(píng)估目標(biāo)人群的營養(yǎng)信息理解、掌握、運(yùn)用能力、交流互動(dòng)能力及評(píng)判性分析營養(yǎng)信息和建議的能力，這不僅為建立個(gè)人營養(yǎng)健康決策系統(tǒng)提供了良好的理論及實(shí)踐基礎(chǔ)[14]，也能更好地服務(wù)于患者營養(yǎng)改善及重大慢性病防治。但現(xiàn)有營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)估工具[4-7]為國外學(xué)者研制，條目內(nèi)容涉及的飲食方式及各類食物等不能凸顯卒中飲食特點(diǎn)，也不符合我國飲食習(xí)慣，且照顧者作為居家卒中患者的主要營養(yǎng)照護(hù)者，承擔(dān)的角色和能力不同于已有工具針對(duì)的目標(biāo)人群，故較難實(shí)現(xiàn)對(duì)卒中照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)的有效測評(píng)。因此，有必要在我國飲食文化背景下，針對(duì)居家腦卒中照顧者應(yīng)具備的獲取、理解、操作和互動(dòng)評(píng)價(jià)能力，借鑒國外營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)方法、適用理論及國內(nèi)相關(guān)研究思路，建立一套客觀可行腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)估方法，以及早發(fā)現(xiàn)照顧者的營養(yǎng)照護(hù)問題，使患者盡量避免或減輕營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)量表維度及條目的有效性 本研究以Nutbeam的健康素養(yǎng)模型和知信行理論[9]為依據(jù)，Nutbeam[8]把健康素養(yǎng)分成功能性健康素養(yǎng)、互動(dòng)性健康素養(yǎng)及評(píng)判性健康素養(yǎng)，營養(yǎng)素養(yǎng)作為健康素養(yǎng)的分支，學(xué)者在研究中挖掘出營養(yǎng)素養(yǎng)同樣具有功能性、互動(dòng)性及評(píng)判性，營養(yǎng)素養(yǎng)的功能性指理解掌握理論性營養(yǎng)信息和操作性營養(yǎng)信息的能力，互動(dòng)性指積極利用周圍支持資源、參與健康活動(dòng)及關(guān)注他人和自身健康的能力，評(píng)判性是對(duì)營養(yǎng)信息評(píng)價(jià)判斷的能力[3，15-17]。知信行理論側(cè)重于通過健康知識(shí)、健康信念及健康行動(dòng)之間的聯(lián)系以作用于健康促進(jìn)[18]。筆者在結(jié)合該理論與大量相關(guān)文獻(xiàn)研究后，發(fā)現(xiàn)功能性傾向于知信行理論中的“知”，互動(dòng)性及評(píng)判性傾向于知信行理論中的“行”，而經(jīng)過對(duì)照顧者的詳細(xì)訪談后又提煉出認(rèn)知及態(tài)度維度，即與知信行理論中的“信”對(duì)應(yīng)，因此，初始版量表含有認(rèn)知態(tài)度、功能性、互動(dòng)性及評(píng)判性4個(gè)方面。此外，量表?xiàng)l目內(nèi)容主要借鑒以往研究中相關(guān)工具、文獻(xiàn)及指南，通過對(duì)照顧者和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)性訪談進(jìn)一步補(bǔ)充條目內(nèi)容，并經(jīng)過課題組的討論分析和專業(yè)領(lǐng)域的15名專家2輪詳細(xì)修正，逐步篩選出居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)量表維度與條目，并根據(jù)4個(gè)初擬維度對(duì)原始條目進(jìn)行聚類形成初始稿，力求保證量表的科學(xué)性、可行性及可靠性。此外，其他營養(yǎng)素養(yǎng)相關(guān)測評(píng)工具[4-6，19]大多偏向功能性營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)，該量表特色是通過增添照顧者對(duì)營養(yǎng)信息的互動(dòng)性及評(píng)判性條目以綜合分析照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)水平，有利于為照顧者參與營養(yǎng)決策、協(xié)助專業(yè)人員解決患者營養(yǎng)問題及提升營養(yǎng)信息交流傳播能力方案制定提供更加有效的依據(jù)。

表1 居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)量表各條目因子載荷

3.3居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)量表的信效度評(píng)價(jià) 內(nèi)容效度評(píng)價(jià)的目的是量表內(nèi)容與研究主題的適當(dāng)性和相符性，專家人數(shù)需在6人以上，量表內(nèi)容效度指數(shù)值不得低于0.78[20]。經(jīng)15名專家評(píng)價(jià)，本研究量表的S-CVI為0.900，表明專家認(rèn)為量表?xiàng)l目能較全面地代表居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容。結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)經(jīng)探索性因子分析提取出4個(gè)公因子，共解釋總變異量的56.492%，符合公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率至少大于40%的要求[21]；另外，根據(jù)各個(gè)公因子中載荷量大于0.4的條目的分布，與預(yù)設(shè)的維度條目分布稍有不同，即原有功能性維度拆分為知識(shí)掌握和技能操作，將互動(dòng)性及評(píng)判性維度合并，但總體來看，條目維度的分布與本研究的理論基礎(chǔ)較為符合，說明研究設(shè)計(jì)較為科學(xué)合理、數(shù)據(jù)較為可靠，且各維度與總分的相關(guān)性高于維度之間的相關(guān)性，量表結(jié)構(gòu)較好。內(nèi)部一致性信度是測量同一主題的多個(gè)計(jì)量指標(biāo)的一致性程度，Cronbach′s α系數(shù)是內(nèi)部一致性信度最普遍的表示方法，Cronbach′s α>0.8表明量表信度較好[22]。在本研究中量表整體的Cronbach′s α系數(shù)為0.940，表明本量表具有較好的信度；外部一致性信度用重測信度表示，重測內(nèi)容信度系數(shù)為0.920，說明量表跨時(shí)間的穩(wěn)定性和一致性亦較好。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的量表信效度良好，但后續(xù)需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)進(jìn)行驗(yàn)證。構(gòu)建科學(xué)的居家腦卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)測評(píng)工具是今后大樣本評(píng)價(jià)居家卒中患者照顧者營養(yǎng)素養(yǎng)水平和分析相關(guān)干預(yù)效果的必要條件。在未來，對(duì)照顧者的營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)估可基于網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)測，兼顧精細(xì)化和系統(tǒng)化，使照顧者營養(yǎng)照護(hù)問題及患者的營養(yǎng)問題能夠得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決，并使照顧者及患者得到有針對(duì)性的、之前未被滿足的實(shí)時(shí)家庭營養(yǎng)服務(wù)與營養(yǎng)管理。