邢利民，任之珺，周玉梅，彭劍英，高淑平

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由β屬新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎[1]。由于疫情進(jìn)展迅速，急需從臨床各科室抽調(diào)護(hù)理人員進(jìn)行支援。但抽調(diào)的護(hù)理人員大多沒有應(yīng)對疫情的經(jīng)驗和心理準(zhǔn)備，面對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件時容易出現(xiàn)心理功能紊亂[2]。支援新型冠狀病毒肺炎的臨床一線護(hù)士容易出現(xiàn)心理問題[3]。敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過傾聽患者的故事，提取關(guān)鍵信息，幫助患者重構(gòu)生活經(jīng)歷和疾病體驗，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，對患者實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)的一種實(shí)踐模式[4]，以其干預(yù)的有效性和實(shí)踐的可操作性成為近年來護(hù)理研究的熱點(diǎn)，在改善患者焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)認(rèn)知行為改變方面發(fā)揮了重要作用[5]。我院2019年2月成立敘事護(hù)理小組，對全院護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，積累了豐富的經(jīng)驗。新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，敘事護(hù)理小組立即對參與疫情防控的一線護(hù)士進(jìn)行心理干預(yù)，取得較好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用自愿原則，在全院范圍內(nèi)選拔50名護(hù)士支援新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、急診科、呼吸科、隔離病房等一線科室，對有心理疏導(dǎo)需求的護(hù)士于2020年1月22日至2月2日進(jìn)行心理干預(yù)。最終完成研究40人，男2人，女38人；年齡24～38(31.37±7.26)歲。均為本科學(xué)歷；職稱初級26人，中級14人；工作年限2～12(7.64±5.23)年；發(fā)熱門診2人，預(yù)檢分診2人，急診科2人，呼吸科4人，隔離病房30人；未婚3人，已婚37人；育有子女29人。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1成立抗擊疫情敘事護(hù)理小組 敘事護(hù)理小組成員67人，均接受過敘事護(hù)理培訓(xùn)，具備實(shí)施敘事護(hù)理的能力，小組成員已累計為276人次護(hù)士提供服務(wù)。從小組成員中選拔10人(有心理咨詢師證，溝通能力強(qiáng)，服務(wù)滿意度高，且自愿參與研究)，另加入督導(dǎo)質(zhì)控管理員1人，協(xié)調(diào)管理員1人(共12人)組成抗擊疫情敘事護(hù)理小組。其中，高級職稱4人，中級8人；碩士6人，本科6人。小組成立后，請醫(yī)院感染科主任進(jìn)行培訓(xùn)，時間1 d，使之掌握新型冠狀病毒肺炎防護(hù)、隔離、疏散等知識和技能。①質(zhì)控管理員由護(hù)理部主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)小組工作過程中的督導(dǎo)和質(zhì)控，解決實(shí)際運(yùn)行中出現(xiàn)的問題。每日督促小組成員上交工作報告，總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，提升心理疏導(dǎo)服務(wù)質(zhì)量。②協(xié)調(diào)管理員由護(hù)理部副主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)組建心理援助微信群，管理群消息，與長期從事心理咨詢或治療的心理咨詢師取得聯(lián)系，并獲取心理疏導(dǎo)視頻、音頻文件，在心理援助微信群里推送。與各科室護(hù)士長溝通，靈活安排敘事護(hù)理員的臨床工作。③心理援助秘書2人，從10名敘事護(hù)理員中選取，分別負(fù)責(zé)2個院區(qū)的溝通和聯(lián)絡(luò)工作。援助秘書與護(hù)士溝通，獲取需要心理援助的護(hù)理人員信息，了解其心理疏導(dǎo)需求及心理援助方式偏好，與敘事護(hù)理員或協(xié)調(diào)管理員溝通，預(yù)約心理疏導(dǎo)時間。④敘事護(hù)理員8人，遵循保密、保護(hù)的原則，以熱情、尊重、謙虛、關(guān)愛的態(tài)度，綜合運(yùn)用敘事護(hù)理中外化、解構(gòu)、改寫、治療文件、外部見證人5大核心技術(shù)，通過線上和線下相結(jié)合的方式，為護(hù)士提供心理援助服務(wù)。

1.2.1.2小組工作模式

所有成員均為兼職，采用靈活彈性排班的工作形式，由心理援助秘書與敘事護(hù)理員聯(lián)系，確定服務(wù)時間后，再通知敘事護(hù)理員所在科室護(hù)士長，在排班上進(jìn)行調(diào)整。采用線上線下相結(jié)合、集體敘事和一對一敘事相結(jié)合的工作模式。

1.2.1.2.1線上心理援助 ①設(shè)置援助熱線，由值班秘書接聽電話，處理來電訴求，做好來電記錄，并通知敘事護(hù)理員，安排心理疏導(dǎo)時間。②建立心理援助微信群，群內(nèi)每日推送有助于放松身心的視頻、音頻文件。此外，線上敘事護(hù)理服務(wù)也借助微信群開展。對愿意直接在群里說出自己內(nèi)心真實(shí)感受的護(hù)士，敘事護(hù)理員可直接在群內(nèi)作答，對群成員進(jìn)行集體敘事護(hù)理，通過集體敘事，提問者問題解決的過程可作為敘事素材供其他護(hù)士觀看，幫助護(hù)士從他人的經(jīng)歷中找到對自己有益的部分，獲得啟發(fā)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝現(xiàn)有心理問題的決心。對性格內(nèi)向、不愿意分享的護(hù)士，敘事護(hù)理員通過私聊的形式，進(jìn)行一對一敘事護(hù)理服務(wù)。

1.2.1.2.2線下心理援助 開設(shè)心理傾訴室，為護(hù)士提供面對面一對一敘事護(hù)理服務(wù)。①環(huán)境準(zhǔn)備。參與一線支援的護(hù)理人員全部居住在政府提供的酒店，護(hù)理部與酒店聯(lián)系，準(zhǔn)備1間約20 m2的房間作為傾訴室，房間空氣流通。為避免交叉感染，傾訴室備有移動式紫外線消毒燈，分別于敘事護(hù)理開始前和結(jié)束后進(jìn)行消毒。②人員和用物準(zhǔn)備。護(hù)理部為來訪者和敘事護(hù)理員提供隔離衣、醫(yī)用外科口罩、手套等個人防護(hù)用品。雙方均穿戴好防護(hù)用品后進(jìn)入傾訴室，交談過程中，二人間隔1 m以上。③敘事過程。以1名在隔離病房被精神病患者毆打，心理留下陰影的護(hù)士為例，開展敘事護(hù)理。a.外化，即幫助敘事對象把自身從問題中分離開來，使其認(rèn)識到問題和自己是兩個不同的個體，可使用命名法來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。如敘事對象反復(fù)跟敘事護(hù)理員說自己現(xiàn)在很痛苦，感覺很絕望，快要崩潰了。敘事護(hù)理員說：“你能不能給你現(xiàn)在的這種狀態(tài)取個名字？”她想了一會說：“我覺得我身邊有個餓狼，會隨時跳出來吃掉我。”敘事護(hù)理員抓住“餓狼”這個名詞，對敘事對象的痛苦狀態(tài)進(jìn)行命名，實(shí)現(xiàn)了把人和問題區(qū)分開。b.解構(gòu)，探索敘事對象的問題或行為背后的社會文化脈絡(luò)，幫助其跳出受傳統(tǒng)文化影響的固有思維。敘事護(hù)理員：“這個‘餓狼’是怎么來的？它來的時候你有什么感覺？有什么表現(xiàn)？你在做什么？這個‘餓狼’對你產(chǎn)生了什么影響？你覺得怎樣做才可以讓這個‘餓狼’離開你？”這是一個解構(gòu)的過程，這些問題并不是一次性問完，而是根據(jù)敘事對象的回答循序漸進(jìn)提出來。通過詢問，引導(dǎo)敘事對象更詳細(xì)地說出自己的故事，以了解產(chǎn)生某種想法的原因，探尋問題或行為背后的社會文化脈絡(luò)，為接下來的改寫過程作鋪墊。c.改寫，引導(dǎo)敘事對象從目前難受的經(jīng)歷中找出積極、正向的事件作為例外事件，對例外事件中表現(xiàn)出的正向秉性，給予夸贊和鼓勵，啟發(fā)其發(fā)掘自身的潛在力量，增強(qiáng)解決問題的決心。敘事護(hù)理員：“在你生活的這20多年里，有沒有什么時候你覺得自己特別勇敢？”敘事對象認(rèn)為自己是科室第一個報名參與一線支援，很勇敢。敘事護(hù)理員借此引導(dǎo)敘事對象，將其對自己的正向評價遷延到現(xiàn)有問題中，引導(dǎo)敘事對象完成改寫的過程。d.外部見證人，考慮到敘事對象實(shí)際需求，以及疫情防控期間減少人員聚集的必要性，本次敘事護(hù)理沒有采用外部見證人這一核心技術(shù)。e.治療文件，敘事護(hù)理員根據(jù)實(shí)際需要，借助某種工具強(qiáng)化敘事對象的信念，以達(dá)到治療目的。在這個事例中，敘事護(hù)理員送給敘事對象一個漂亮的小本子和彩筆，告訴敘事對象如果比前1 d睡眠的時間長，就在這個小本子上畫個星星，連續(xù)3個星星可兌換1個月亮，借助星星和月亮強(qiáng)化敘事對象戰(zhàn)勝目前困境的決心。

1.2.2評價方法 干預(yù)前后采用SCL-90癥狀自評量表[6]評價，SCL-90量表包括10個因子共90個條目，采用Likert 5級評分法，從“沒有”到“嚴(yán)重”依次賦1～5分，總分90～450分，分值越高，說明癥狀越嚴(yán)重，心理健康狀態(tài)越差。發(fā)放問卷時使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，當(dāng)場發(fā)放，檢查無缺漏后當(dāng)場收回。本研究中該量表的Cronbach′s α為0.84。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

在2周的敘事護(hù)理干預(yù)中，小組共接到求助電話18次，開展線上一對一敘事護(hù)理干預(yù)16次，線下一對一敘事護(hù)理干預(yù)3次；線上集體心理疏導(dǎo)14次，集體敘事護(hù)理7次。干預(yù)前后一線支援護(hù)士SCL-90總分和各癥狀因子得分比較，見表1。

3 討論

3.1疫情防控臨床一線護(hù)士的心理健康狀況 面對突發(fā)的重大公共衛(wèi)生事件，人們常會出現(xiàn)不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，而作為第一時間奔赴抗疫前線參與救援的核心力量，醫(yī)護(hù)人員承受的心理壓力巨大[2]。我院作為收治新型冠狀病毒肺炎患者的定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)了大量救治任務(wù)。為做好疫情防控管理工作，護(hù)理部迅速從全院范圍內(nèi)抽調(diào)護(hù)士支援新型冠狀病毒肺炎救治科室。表1顯示，干預(yù)前一線支援護(hù)士SCL-90總分略高于徐明川等[3]研究結(jié)果。說明一線支援護(hù)士存在一定的心理應(yīng)激反應(yīng)，這種狀態(tài)如得不到改善，不僅損害護(hù)士的身心健康，還可能會導(dǎo)致護(hù)士行為改變，降低工作效率，影響護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[8-9]。

表1 干預(yù)前后一線支援護(hù)士SCL-90總分及各因子得分比較 分，

3.2敘事護(hù)理可有效改善一線護(hù)士的心理健康狀況 敘事護(hù)理是近年來興起的心理干預(yù)方法，強(qiáng)調(diào)個人的經(jīng)歷和感受，要求傾聽者以好奇、尊重、謙虛的心理走進(jìn)敘述者的內(nèi)心世界，傾聽其內(nèi)心深處最真實(shí)的想法，以合作者的身份引導(dǎo)其重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，發(fā)掘自身潛在力量，發(fā)現(xiàn)事件的衍生意義，從而幫助自己走出困境[5]。在這種心理干預(yù)方式下，傾聽者和敘述者都有所收獲，產(chǎn)生相應(yīng)的意義[4]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，敘事護(hù)理在降低罹患嚴(yán)重疾病患者的焦慮、抑郁水平[12-15]，以及改善ICU護(hù)士心理健康狀態(tài)[5]等方面，取得良好的效果。本研究敘事護(hù)理員經(jīng)過嚴(yán)格的疫情防控及敘事護(hù)理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，均掌握自我防護(hù)和疏散、隔離等知識，能夠為一線支援護(hù)士提供心理援助。采用線上和線下相結(jié)合的干預(yù)，充分考慮了一線支援護(hù)士的具體情況，能最大程度地滿足其心理疏導(dǎo)需求。一對一敘事和集體敘事相結(jié)合，既能保護(hù)敘事對象的隱私，又發(fā)揮了集體敘事的優(yōu)勢：通過觀看他人的敘事素材，護(hù)士可以了解他人的經(jīng)歷體驗，從中發(fā)掘出對自身有教育意義和啟發(fā)作用的關(guān)鍵點(diǎn)，從而改變以往的認(rèn)知，獲得和增強(qiáng)戰(zhàn)勝現(xiàn)有困境的信心。經(jīng)過2周的敘事護(hù)理干預(yù)，一線支援護(hù)士的SCL-90總分及各癥狀因子得分較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。這種干預(yù)方式操作性強(qiáng)，且成本低廉，可在疫情防控的關(guān)鍵時期應(yīng)用。