何茂芯，楊玉潔

高磷血癥是維持性血液透析患者(Maintenance Hemodialysis，MHD)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)2012年一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)9個(gè)省28家血透中心的研究報(bào)道，我國(guó)血液透析患者高磷血癥患病率為57.4%，血磷控制達(dá)標(biāo)率僅38.5%[1]。長(zhǎng)期高磷血癥可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、礦物質(zhì)和骨代謝異常、心臟瓣膜及血管轉(zhuǎn)移性鈣化，增加患者致殘率和病死率[2-3]。高磷血癥的治療主要包括飲食控制、充分的透析治療以及使用磷結(jié)合劑。但由于飲食控制和透析對(duì)磷的清除率有限，無(wú)法達(dá)到控制目標(biāo)，口服磷結(jié)合劑成為降低血磷的重要手段。數(shù)據(jù)顯示，90%～95%的透析患者需要服用降磷劑[4]，但22%～74%的患者存在服藥依從性差[5]。本研究探討維持性血液透析患者服用磷結(jié)合劑現(xiàn)狀及其影響因素，以為提高患者服藥依從性提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采取方便抽樣的方法選取2018年9月至2019年3月我院行維持性血液透析的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②維持性血液透析治療≥3個(gè)月；③每周透析3次，每次4 h；④伴有高磷血癥且遵醫(yī)囑持續(xù)服用磷結(jié)合劑時(shí)間≥2周；⑤神志清楚，視力和聽(tīng)力正常，溝通無(wú)障礙；⑥自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)或精神障礙、不愿配合的患者；②對(duì)所服降磷藥名稱(chēng)不清楚；③6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)甲狀旁腺切除術(shù)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括透析患者性別、婚姻狀況、年齡、透析齡、職業(yè)、家庭人均月收入、居住地、病因、使用磷結(jié)合劑種類(lèi)、服藥方法和時(shí)間、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)，以及患者的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血清磷、血清鈣、血紅蛋白、白蛋白、甲狀旁腺素)。②8條目Morisky用藥依從性量表(8-item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)[6]:用于評(píng)估血液透析患者磷結(jié)合劑服藥依從性。條目8采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，回答“從不/幾乎不”計(jì)1分，“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計(jì)0.75、0.5、0.25、0分。其余7個(gè)條目以“是”和“否”進(jìn)行測(cè)評(píng)，回答“否”計(jì)1分，回答“是”計(jì)0分，條目5為反向計(jì)分。總分0～8分，得分≤6分為服藥依從性差，>6分為依從性好。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83。

1.2.2調(diào)查方法 所有資料由研究者面對(duì)面收集。在開(kāi)始問(wèn)卷調(diào)查前，先向調(diào)查對(duì)象講明研究目的，征得其同意后進(jìn)行調(diào)查，所有問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)回收。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷236份，回收232份，剔除無(wú)效問(wèn)卷，有效回收率為98.31%。

2 結(jié)果

2.1患者的一般資料 232例患者中，男157例，女75例；年齡52(40,64)歲，其中，22～歲156例，60～81歲76例。透析時(shí)間24(8，55.75)個(gè)月?；橐鰻顟B(tài)：已婚154例，未婚/離異/喪偶78例。文化程度：小學(xué)以下53例，初中或高中140例，大學(xué)以上39例。家庭人均月收入：<2 000元42例，2 000～元103例，4 000～元56例，≥6 000元31例。服用碳酸鑭57例，聚碳酸鹽169例，含鈣磷結(jié)合劑6例。醫(yī)療費(fèi)用支付類(lèi)型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保81例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保73例，新農(nóng)合72例，自費(fèi)醫(yī)療6例。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎29例，糖尿病腎病52例，高血壓腎病54例，多囊腎33例，藥物性腎病27例，其他37例。透析方式：血液透析濾過(guò)+血液透析92例，血液透析140例。

2.2患者服藥依從性 服藥依從性總分為(5.45±1.80)分；112例(48.28%)服藥依從性好，120例(51.72%)服藥依從性差。單因素分析顯示，不同性別、文化程度、居住地、原發(fā)病、服藥方法、服藥時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用支付類(lèi)型、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)的患者，服藥依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表1。

表1 患者服藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

2.3患者服藥依從性的多因素分析 將服藥依從性(好=1，差=0)作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(賦值：<60歲=0，≥60歲=1)、婚姻狀況(賦值：已婚=0，未婚=1，離異/喪偶=2)、是否在職(賦值:是=0,否=1)、家庭人均月收入(賦值：0～元=1，2 000～元=2，4 000～元=3，≥6 000元=4)為影響依從性的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

2.4不同服藥依從性患者臨床檢查指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

3 討論

3.1維持性血液透析患者服藥依從性現(xiàn)狀 本次調(diào)查結(jié)果顯示，維持性血液透析患者服藥依從性總分為(5.45±1.80)分，48.28%患者服藥依從性好，51.72%服藥依從性較差。與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[5]，提示維持性血液透析患者服用磷結(jié)合劑依從性現(xiàn)狀不佳。分析其原因可能為：①藥片劑量太大、患者服藥信念、主觀健康狀況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、服藥方案的復(fù)雜性等[7-8]。②目前常用的磷結(jié)合劑主要包括含鈣磷結(jié)合劑和新型非含鈣磷結(jié)合劑。雖然傳統(tǒng)的含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)價(jià)格優(yōu)廉、效果顯著、易于獲得，但長(zhǎng)期服用可能會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥，從而增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)[9]。新型非含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鑭、司維拉姆)對(duì)食物中的磷具有高度的結(jié)合力，不影響血鈣和甲狀旁腺素水平的調(diào)節(jié)，不被腸道吸收，給藥方式簡(jiǎn)單，易于患者服用。但胃腸道不適為最常見(jiàn)的臨床癥狀[10]，且碳酸鑭為咀嚼片，存在金屬口感和咀嚼吞咽困難，嚴(yán)重時(shí)影響著患者服藥依從性[11]。③患者缺乏科學(xué)的用藥指導(dǎo)，不能正確使用磷結(jié)合劑。經(jīng)與研究對(duì)象交談發(fā)現(xiàn)，部分患者服藥時(shí)間和服藥方法錯(cuò)誤，存在空腹服藥、司維拉姆嚼服、碳酸鑭整粒吞服等情況，導(dǎo)致藥物

表2 患者服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析

表3 不同服藥依從性患者臨床檢查指標(biāo)比較

療效差。表3結(jié)果也顯示，服藥依從性好的患者血清磷控制率顯著優(yōu)于服藥依從性差的患者(P<0.01)。因此，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)患者藥物相關(guān)知識(shí)宣教，講解常用磷結(jié)合劑名稱(chēng)、種類(lèi)、劑量、使用方法、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，如磷結(jié)合劑多隨餐或餐后立即服用，切勿空腹服藥；司維拉姆最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為便秘，便秘者應(yīng)慎用；牙齒功能不好的患者，服用碳酸鑭可事先將其碾碎。指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服用藥物，避免漏服、擅自更改藥物劑量、甚至自行停藥行為的發(fā)生。對(duì)于有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，需提醒醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥方案，盡可能將升高的血磷降至正常范圍。

3.2維持性血液透析患者服藥依從性的影響因素

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲的患者服藥依從性顯著低于<60歲患者，與郝桂華等[12]的研究結(jié)果一致。分析原因：隨著年齡不斷增大，一方面患者的身體機(jī)能逐漸衰退，認(rèn)知和記憶力不斷下降，有限的精力影響患者服降磷藥的情況，存在少服或者漏服。另一方面，老年患者咀嚼和吞咽功能障礙，加之胃腸道反應(yīng)是目前常用磷結(jié)合普遍存在的問(wèn)題，使得老年患者常未告知醫(yī)生自行減少藥量或停止服藥。并且由于以前社會(huì)、經(jīng)濟(jì)條件的情況可能導(dǎo)致年齡較大的患者接受教育的機(jī)會(huì)較少，對(duì)書(shū)面信息的理解存在一定困難。建議醫(yī)護(hù)人員針對(duì)個(gè)體多元化宣教，及時(shí)評(píng)價(jià)患者的掌握程度，強(qiáng)化老年患者定時(shí)、定量服藥意識(shí)。此外，隨著智能手機(jī)、平板電腦等的普及，促進(jìn)患者規(guī)范用藥的程序也應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)護(hù)人員可幫助老年患者安裝并設(shè)置好服藥時(shí)間、劑量以及方法等，充分利用科技發(fā)展帶來(lái)的便利以促進(jìn)服藥依從性的提升。

3.2.2職業(yè) 本研究中，不在職患者的服藥依從性顯著好于在職患者。通過(guò)與患者交談得知，不在職患者有更多的時(shí)間關(guān)注疾病本身，積極參與腎友會(huì)、定期參加慢性腎臟病門(mén)診隨訪，制定詳細(xì)的服藥計(jì)劃，能及時(shí)反饋藥物療效。在職患者忘記服用磷結(jié)合劑的發(fā)生率更高，這可能與其工作時(shí)間緊、壓力大、飲食不規(guī)律有關(guān)，且部分磷結(jié)合劑需與餐同服，在職患者多數(shù)是集體用餐，因疾病羞恥感導(dǎo)致患者故意漏服藥物。建議醫(yī)護(hù)人員可以組織在職并且依從性好的患者進(jìn)行心得分享，交流自我管理的方法，增加社會(huì)支持，鼓勵(lì)患者建立自信心[13]。

3.2.3家庭人均月收入 本次研究顯示，家庭人均月收入高的患者服藥依從性優(yōu)于家庭經(jīng)濟(jì)水平較低患者。分析原因：一方面家庭經(jīng)濟(jì)水平低的患者受支付能力的影響在選擇治療方案時(shí)更多地是考慮經(jīng)濟(jì)因素，并未選擇最佳治療方案，從而影響治療效果；另一方面，雖然目前多數(shù)磷結(jié)合劑已納入醫(yī)療保障，但新型非含鈣磷結(jié)合劑價(jià)格遠(yuǎn)高于含鈣磷結(jié)合劑，同時(shí)，患者還需負(fù)擔(dān)各種檢查費(fèi)和透析治療費(fèi)，對(duì)于需長(zhǎng)期服藥的患者藥費(fèi)仍是其一筆較大的開(kāi)支。因此，部分患者會(huì)拒絕服用降磷藥物或出現(xiàn)血磷水平稍有下降就少服或停服降磷藥物的情況。建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)患者對(duì)疾病危害的認(rèn)知，降低因依從性差引起的病情反復(fù)，根據(jù)病情和家庭情況選擇合適的磷結(jié)合劑，為患者提供相關(guān)心理護(hù)理，增加患者積極治療的信念。

3.2.4婚姻狀況 本研究中已婚患者的服藥依從性優(yōu)于未婚、離異、喪偶患者。分析原因：在我國(guó)，配偶是血液透析患者家庭成員中最主要照顧者，提供了最主要的社會(huì)支持來(lái)源。配偶的照顧和關(guān)心可使患者得到情感上的滿足，同時(shí)家屬監(jiān)督服藥并及時(shí)補(bǔ)充藥物，可以調(diào)動(dòng)患者的治療積極性，養(yǎng)成規(guī)律服藥的好習(xí)慣。因此臨床護(hù)理中，應(yīng)了解患者家庭情況，幫助患者獲取更多的家庭以及社會(huì)支持，并且可邀請(qǐng)患者主要照顧者參與協(xié)同護(hù)理，加強(qiáng)患者主要照顧者的健康教育，變被動(dòng)為主動(dòng)，使患者積極參與疾病控制和防御過(guò)程，不斷提高生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液透析患者服用磷結(jié)合劑的依從性差，受年齡、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、婚姻狀況的影響。醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)患者用藥隨訪管理，針對(duì)危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的措施，從而提高患者血磷自我管理效能和遵醫(yī)行為。由于本次調(diào)查樣本量較小，研究的影響因素有限。在今后的研究中可進(jìn)一步探討服藥依從性與藥片劑量、服藥方案、抑郁焦慮狀態(tài)的關(guān)系，不斷提高患者用藥質(zhì)量。