金佳希，閆金雨，陳怡

（溫嶺市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江臺州317500）

隨著我國二孩政策的實施，孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期監(jiān)護日益重要。筋膜炎在婦產(chǎn)科中比較罕見，但一旦發(fā)生壞死性筋膜炎往往是致命的。目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常常因不能及時診斷而延誤治療。筆者回顧性分析1例圍產(chǎn)期右小腿筋膜炎患者的診治經(jīng)過，探討臨床要點，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，34歲，孕1產(chǎn)0（G1P0），既往體健，因“停經(jīng)40+1周，陰道見紅1d”入院。患者于2018年11月09日11：30臨產(chǎn)，第二產(chǎn)程時查體示：枕后位，羊水III°污染，測體溫38.8℃，血象偏高，考慮“頭盆不稱；宮腔感染可能”，在硬麻下行急診子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后予以舒普深2.0gq8h聯(lián)合甲硝唑0.5gbid靜滴抗感染治療，術(shù)后體溫持續(xù)升高，血象偏高，血培養(yǎng)未見異常?；颊咴谛g(shù)后5d無明顯誘因下出現(xiàn)右小腿疼痛，伴麻木，查體示無右小腿皮膚發(fā)紅、腫脹、皮溫升高，未及皮下捻發(fā)音及握雪感，右足背動脈搏動未及明顯異常，考慮下肢深靜脈血栓可能，予以查雙下肢血管B超示未見明顯異常，D-D聚體4.62mg/L?；颊唧w溫持續(xù)升高，查腹部CT示“盆腔炎征象”，予以改泰能針0.5gq8h靜滴加強抗感染，2d后患者體溫正常。期間患者右小腿腫痛逐漸加劇，并迅速向周圍蔓延，查體示右小腿腫脹范圍較前明顯增大，右足背動脈搏動減弱，未及皮下捻發(fā)音及握雪感，請外科會診后下肢腫痛考慮淋巴管炎，予以改青霉素鈉針480萬單位q12h靜滴抗感染治療。后右下肢腫痛無明顯好轉(zhuǎn)，較前加重，請骨科會診后查右小腿MRI示“右小腿脛骨后肌、比目魚肌水腫改變，右脛后靜脈局部明顯增粗，請結(jié)合臨床，建議進一步檢查”，見圖1?？紤]小腿筋膜炎，予以抬高患肢，地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈滴注對癥治療，注射用帕瑞昔布鈉40mg每晚1次肌注聯(lián)合塞來昔布膠囊0.2gbid口服序貫止痛治療，好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 右小腿MRI檢查圖

2 討論

筋膜炎在婦產(chǎn)科中較罕見的，但一旦發(fā)生壞死性筋膜炎往往是致命的[1]，常因未能及早診斷從而延誤正確治療。WARD等[2]研究發(fā)現(xiàn)，壞死性筋膜炎的病死率超過40%。有研究[3-4]通過更大樣本的研究發(fā)現(xiàn)壞死性筋膜炎的病死率為5%～12%。然而，由于其罕見性，到目前為止，對壞死性筋膜炎的研究及報道僅限于病例報告[5-7]或小樣本研究[8-9]，且位于小腿的筋膜炎尚未見報道。以“妊娠”“小腿”“筋膜炎”的英文為關(guān)鍵詞搜索PubMed數(shù)據(jù)庫，在1965年至今的文獻綜述中，幾乎沒有關(guān)于分娩后小腿筋膜炎的報道。因此，目前尚不清楚筋膜炎的流行病學(xué)，關(guān)于其臨床特征、治療的參考資源有限。

目前認為發(fā)生筋膜炎的危險因素包括妊娠、免疫功能受損、糖尿病、營養(yǎng)不良、肥胖、高齡、腎功能損害、惡性腫瘤、創(chuàng)傷以及使用類固醇和非甾體抗炎藥或存在周圍血管疾病。妊娠會增加感染的風(fēng)險，部分原因是由于妊娠期間機體各種機械和生理的變化[10]。妊娠期盆腔充血，并且增大的子宮對下腔靜脈產(chǎn)生壓迫，靜脈回流受阻。此外，有證據(jù)表明，孕產(chǎn)婦受神經(jīng)系統(tǒng)及激素的影響，抗感染的免疫細胞因子活性下降，而抑制免疫的細胞因子活性增強，因此孕婦的抵抗力下降，容易感染疾病[11]。女性處于妊娠這一特殊生理狀態(tài)下，由于多種細菌入侵皮膚、皮下組織及深淺筋膜，且皮下組織結(jié)構(gòu)疏松，感染易迅速擴散，如處理不當(dāng)可迅速發(fā)展，甚至惡化、死亡。其中最常見的微生物主要為A族鏈球菌。這類感染易發(fā)生在患有腸道系統(tǒng)疾病的患者身上，臨產(chǎn)的患者也容易發(fā)生這類感染[12]。并且在所有可能的感染源中，最主要的是來自內(nèi)源性的皮膚菌群和血源性傳播。皮膚菌群被認為是感染的原因之一，但由于A族鏈球菌不是正常皮膚菌群的一部分，本例患者這種可能性看起來不大。另一種可能是通過血液傳播從遠處內(nèi)源性感染傳播過來，本例患者存在宮內(nèi)感染，腹部CT示“盆腔炎征象”，不排除細菌來源于盆腔。

患者病變部位疼痛、腫脹，但無特異性癥狀，國內(nèi)報道誤診率和病死率高。相對于皮膚體征，患者通常抱怨疼痛似乎更嚴重。隨著病情的發(fā)展，可能在數(shù)小時內(nèi)組織腫脹、出現(xiàn)水泡，隨后會出現(xiàn)皮膚壞死。患者表現(xiàn)出與查體不相符合的劇烈疼痛、軟組織病變快速進展或伴有明顯全身癥狀時，要想到壞死性軟組織感染可能。1994年CHELSOM等[13]在革蘭氏染色下發(fā)現(xiàn)皮下組織和筋膜感染時會出現(xiàn)紅斑、不成比例的疼痛、腫脹、膿性滲出物。SARTELLI等[14]也發(fā)現(xiàn)早期的非特異性臨床表現(xiàn)包括皮膚發(fā)紅，腫脹，發(fā)熱，組織疼痛，麻木或感覺遲鈍，后期多有大泡或片狀壞死等特征。這種感染通常始于局部的創(chuàng)傷，可能是輕微的，甚至是不明顯的，因此及時的臨床診斷很重要。目前無早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而耽誤疾病的診治。而MRI在組織方面具有較大優(yōu)勢，尤其是在軟組織方面，可有軟組織積液、積氣及壞死表現(xiàn)[14]。當(dāng)懷疑筋膜炎時，應(yīng)進行MRI檢查。本例患者予以查雙下肢血管B超示未見明顯異常，D-D聚體4.62mg/L，因此不考慮下肢深筋脈血栓形成，查MRI示“筋膜炎”，結(jié)合患者的癥狀及體征，診斷右小腿筋膜炎。

在獲得明確病原學(xué)結(jié)果之前，積極經(jīng)驗性抗感染治療是必須的，否則會延長患者的住院時間，甚至導(dǎo)致病死率升高[15]。軟組織感染的病原菌來源復(fù)雜，混合感染亦較常見，故目前多數(shù)指南推薦聯(lián)合用藥，經(jīng)驗性覆蓋需氧革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌，并結(jié)合感染的嚴重程度、部位的深度和有無耐藥菌感染的風(fēng)險進行經(jīng)驗性治療。2014年指南認為，一旦懷疑筋膜炎感染，如果考慮患者為A組溶血性鏈球菌感染，則推薦青霉素聯(lián)合克林霉素的治療方案[16]。本例患者經(jīng)過青霉素治療后癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，由于孕產(chǎn)婦的特殊性以及壞死性筋膜炎的致死性，我們應(yīng)該加強對疾病的認識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早治療，聯(lián)合及早期強有力的經(jīng)驗性抗感染及積極支持治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。