李俊，范吉利，康中強

(柳鐵中心醫(yī)院普外三科，廣西 柳州)

0 引言

世界范圍內每年有2000 萬患者接受腹股溝疝修補術[1]，這給各國的醫(yī)療資源帶來一定的壓力。隨著安全規(guī)范的腹股溝疝日間手術體系的建立，歐美已將開放的腹股溝無張力疝修補術常規(guī)列為日間手術[2]，取得了很好的社會效益和經(jīng)濟效益。腹股溝疝腔鏡疝修補(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)較開放疝修補術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，疼痛更少，術后恢復更快[3]，因而更具日間手術的優(yōu)勢，但由于全麻術后副反應及部分老年患者術前合并有其他基礎疾病，因而LIHR 日間手術仍有爭議[4-7]。本研究通過對腔鏡疝修補治療成人腹股溝疝日間手術臨床資料進行回顧性研究，分析延遲出院的危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年2 月我院開展的89 例LIHR 日間手術模式患者臨床資料，收集患者資料：包括年齡、性別、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、ASA 等，所有患者臨床及隨訪資料完整。入院的89 例患者當天行LIHR，其中71 例如期出院(入院24～48h)作為對照組，18 例因術后恢復欠佳轉入普通病房延遲出院(入院48h 后)作為研究組。

1.2 手術方法

手術麻醉皆為氣管插管全麻，所用補片為法國美敦力公司PP1509G 自固定補片。患者頭低位，完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)法常規(guī)在皮膚做臍至恥骨連線上三個trocar切口，進入層面為腹膜前間隙，在此間隙找到恥骨結節(jié)，向兩側腹股溝區(qū)域探查，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合腱上至少3cm，外下方至精索6～8cm，注意保護腹壁下動脈及下方股血管、外側的髂腹股溝神經(jīng)，游離疝囊，小疝囊直接剝除，大疝囊結扎后切斷，遠端曠置，精索腹膜化后，顯露肌恥骨孔，平鋪補片于腹膜前間隙。經(jīng)腹腹膜前疝修補術(trans-abdominalpreperitoneal，TAPP) 法進入腹腔探查后，在疝內環(huán)口上方1cm 打開腹膜向外至髂前上棘，游離上下緣腹膜瓣，進入前間隙。分離范圍內側至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下方至精索部分腹壁化，平鋪補片，覆蓋肌恥骨孔。

1.3 觀察指標

比較兩組患者一般資料，包括年齡，性別，BMI，ASA1/2/3，平均手術時間(min)，恢復時間(min)，術后并發(fā)癥(尿潴留、惡心、嘔吐等)，單側疝/ 雙側疝。將年齡、BMI、ASA1/2VSASA3、平均手術時間、術后即刻并發(fā)癥及單側/雙側疝等因素納入多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用檢驗；影響出院的危險因素分析采用多因素Logistic 回歸模型進行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

89 例接受LIHR 日間手術患者，研究組18 例，對照組71 例。 平 均 年 齡：研 究 組 平 均(62.3±12.82) 歲，對 照 組 平均(56.5±13.8)歲； ≥60 歲患者：研究組12 例，對照組33 例，差異有顯著性(P＜0.0001)；研究組和對照組男性分別為16 例和66例。研究組和對照組BMI 分別為(25.7±3.6)Kg/m2、(26.4±3.5)Kg/m2；ASA1/2VSASA3 研 究 組16/2，對 照 組69/2。兩 組 患 者性 別、BMI、ASA 評 分 無 顯 著 性 差 異(P＞0.05)。研 究 組 平 均手術時間(66.4±23.2min) 明顯長于對照組(61.3±21.1min，P=0.009)。研究組恢復時間(81.1±45.9 min) 明顯長于對照組(67.6±31.3min，P=0.02)。研究組術后即刻并發(fā)癥明顯高于對照組(P＜0.0001)。研究組LIHR 單雙側疝患者比例(13/5)與對照組(56/15)相當(P=0.07)。

單因素分析結果表明：性別、BMI、ASA1/2VSASA3、單側或雙側疝組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而年齡≥60 歲、平均手術時間、恢復時間、術后即刻并發(fā)癥組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表1。將年齡、BMI、ASA1/2VSASA3、平均手術時間、術后即刻并發(fā)癥及單側/雙側疝等因素納入多因素分析，結果表明年齡、平均手術時間延長和術后即刻并發(fā)癥是LIHR 日間手術延遲出院的獨立危險因素，詳見表2。

表1 單因素分析腔鏡疝修補日間手術延遲出院的危險因素

表2 多因素分析腔鏡疝修補日間手術延期出院的危險因素

3 討論

本研究89 例患者均治愈，其中按時出院71 例，延遲出院18例。年齡、手術時間和術后即刻并發(fā)癥發(fā)生是LIHR 治療腹股溝疝日間手術延遲出院的主要原因。歐美國家已報道的延遲出院原因主要包括：年齡、手術時間、雙側疝和復發(fā)疝以及術后并發(fā)癥等，這和我們的研究結果相似[6-9]。術前早期考慮這些因素，可以使手術資源得到最大限度的利用，同時也會進一步減少醫(yī)療費用。

長期以來，人們一直認為LIHR 可以作為日間手術安全、有效地進行[9]，LIHR 手術是單側或雙側腹股溝疝的首選方法[10,11]，然而，由于各種原因，這項技術并沒有得到外科醫(yī)生一致認可。對美國疝協(xié)會成員進行的一項調查顯示，50%以上的外科醫(yī)生行腹腔鏡手術修復腹股溝疝，因缺乏訓練，手術時間增加，費用亦增加，這是選擇開放手術的最常見理由[12,13]。我們的單側原發(fā)性腹股溝疝修補術大約需要35～45 分鐘，雙側需要45～60 分鐘，平均手術時間與手術經(jīng)驗相關，團隊中經(jīng)驗豐富者手術中轉開放率極低，手術相關的并發(fā)癥發(fā)生率也低。我們的分析并沒有顯示雙側或單側修補是延遲出院的獨立預測因素，但平均手術時間卻是延遲出院的危險因素。手術時間長，麻醉期間病人生理參數(shù)的變化以及術后惡心、嘔吐等副反應機率增加可能是這一發(fā)現(xiàn)的潛在解釋。因此，鑒于腹腔鏡疝修補術有一個相對較慢的學習曲線，作為行腹腔鏡疝修補日間手術的中心，所有手術都應有高年資?？漆t(yī)師在場，如果遇到困難，立即介入，這有助于控制平均手術時間，盡量減少術后即刻并發(fā)癥發(fā)生，降低日間手術延遲出院率。

我們的研究提示：年齡是LIHR 日間手術延遲出院的危險因素。Palumbo[14]發(fā)現(xiàn)年齡并不是日間手術延期出院的主要因素，但Vigneswaran[15]認為：老年患者腔鏡術后尿潴留、血清腫發(fā)生率增高，且血清腫多出現(xiàn)在手術幾天后，可使非計劃再入院率增加，這與我們的結果類似。我國的孫立教授[16]認為：術前詳細的評估篩選，選擇合適的麻醉和手術方式，術后加強管理和隨訪，老年患者也是可以享受到日間手術帶來的便利。另外，盡管我們的研究顯示兩組患者ASA 分級沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，但延遲出院患者中ASA3 所占比例是高于對照組的。這提示我們在腔鏡日間手術患者的篩選中，按照歐洲疝指南建議[4]可能更具安全性。過去10 年，隨著生活水平的提高，肥胖患者增加。肥胖患者最重要的合并癥之一就是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，這給日間手術的麻醉帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。日間手術的患者準入標準也發(fā)生了改變。英國許多單位的做法是常規(guī)登記體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)高(＞30 kg/m2)的患者以及所有被歸類為ASA3 的患者，以評估日間手術。2002 年，國民保健制度將日間手術的BMI 限制提高到35 kg/m2；然而，有醫(yī)療團體建議，高 BMI 患者應被排除在日間手術之外[17]。我們的研究結果是BMI 不是延遲出院的危險因素。盡管如此，我們的做法是鼓勵肥胖患者在擇期手術前減肥。

4 結論

盡管對于LIHR 日間手術延遲出院相關的一些因素是無法改變的，但術前仔細選擇病人，嚴格的醫(yī)師培訓準入，術后嚴密隨訪，對于減少延遲出院患者的數(shù)量，保證LIHR 日間手術的安全至關重要。只有安全的LIHR 日間手術才能真正緩解就醫(yī)壓力、節(jié)約醫(yī)療成本、并能獲得患者滿意。