王遠(yuǎn)彬，徐鵬，朱彥，余抑飛，鄧燕婷

(廣東省東莞市東南部中心醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞)

0 引言

頸神經(jīng)后支源性疼痛是指走行于頸后部的頸神經(jīng)后支在關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等走行轉(zhuǎn)折處或骨纖維管內(nèi)受到長(zhǎng)期的慢性刺激而產(chǎn)生的一系列癥狀，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭、頸、肩部部疼痛與不適感，頭頸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限等癥狀[1]。隨著手機(jī)應(yīng)用的增加，該類疾病有年輕化及發(fā)病率增長(zhǎng)的趨勢(shì)。1978 年，Schaefer 首先發(fā)表X 線引導(dǎo)關(guān)節(jié)突周圍神經(jīng)射頻熱凝治療慢性頸、腰部疼痛以來(lái)[2]，不斷有研究關(guān)注射頻技術(shù)在治療頸椎小關(guān)節(jié)源性及頸部軟組織疼痛中的應(yīng)用[3]，尤其針對(duì)脊神經(jīng)后支的射頻技術(shù)[4]。但目前都是在DSA、CT、C 臂等X 線設(shè)備下進(jìn)行對(duì)操作人員及患者有一定的放射線危害。本研究探討超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于頸神經(jīng)后支射頻熱凝治療頸神經(jīng)后支源性疼痛的可行性及有效性，為臨床疼痛治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年05 月至2020 年01 月明確為頸神經(jīng)后支誘發(fā)的慢性頸肩痛的經(jīng)倫理委員會(huì)批注同意及已簽署疼痛治療知情同意書(shū)的患者60 例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)頸肩痛，疼痛性質(zhì)為刺痛或牽涉性脹痛，不伴上肢根性疼痛及脊髓受壓癥狀；(2) 病史大于3 個(gè)月且保守治療效果不佳；年齡＞18 歲；(3)頸椎脊神經(jīng)后支診斷性阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性：阻滯藥物為2%利多卡因與0.5%布比卡因，兩次阻滯均有效，且后者有效時(shí)間長(zhǎng)于前者；(4)VAS 評(píng)分＞6 分，影響患者的工作及日常生活質(zhì)量；(5) x 線平片或CT、MRI 檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或僅有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性改變；排除有結(jié)核、腫瘤疾病及孕婦和穿刺射頻手術(shù)禁忌證的患者。術(shù)前病人的年齡、體重、VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨機(jī)分為A、B兩組，每組30 人，兩組均行頸神經(jīng)后支射頻熱凝治療，A 組采用超聲引導(dǎo)，B 組采用C 臂X 機(jī)引導(dǎo)。

1.2 治療方法

根據(jù)患者癥狀部位及相應(yīng)脊神經(jīng)后支對(duì)應(yīng)解剖位置確定需射頻手術(shù)節(jié)段，兩組患者治療都是由同一位熟練掌握了超聲引導(dǎo)技術(shù)及X 線引導(dǎo)技術(shù)的醫(yī)師完成。A 組在超聲引導(dǎo)下行頸神經(jīng)后支射頻治療，患者取側(cè)臥位，應(yīng)用Sonosite S-NeveTM 超聲系統(tǒng)，選用6-13MHz 高分辨率線性探頭，探頭戴無(wú)菌保護(hù)套，將超聲探頭與縱軸平行，根據(jù)頸椎棘突確定節(jié)段位置，調(diào)整探頭確認(rèn)上下小關(guān)節(jié)突位置(尋找“山峰”與“山谷”征)[5]，采用長(zhǎng)軸平面內(nèi)進(jìn)針，探頭旁開(kāi)0.5cm 進(jìn)針，穿刺過(guò)程中保持穿刺針針尖在超聲圖像上顯影。靶點(diǎn)位置為后支跨越關(guān)節(jié)突腰部彎曲“山谷”處( 見(jiàn)插圖1)，穿刺成功后，插入射頻電極進(jìn)行電刺激(北琪R-2000B A1)測(cè)試： 轉(zhuǎn)換測(cè)試頻率50Hz、感覺(jué)測(cè)試電壓0.3-0.5V，測(cè)試頻率2 Hz、運(yùn)動(dòng)測(cè)試電壓0.6-0.8V 時(shí)，能復(fù)制出疼痛部位及性質(zhì)與術(shù)前完全一致，且出現(xiàn)頭半棘肌、斜方肌等頸肩部肌肉跳動(dòng)，同時(shí)不伴有患側(cè)上肢放射痛及肌肉彈跳為測(cè)試成功。明確靶神經(jīng)位置后，注射2% 利多卡因0.3 mL，等待1 分鐘后開(kāi)啟標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損模式，給予80℃，60 秒2 個(gè)射頻周期熱凝。若患者頸肩部疼痛涉及雙側(cè)或多根脊神經(jīng)后支，則重復(fù)上述過(guò)程。治療結(jié)束后15 分鐘患者未出現(xiàn)異常，送返病房。 B 組C-臂機(jī)(移動(dòng)式C 型臂X 射線機(jī) 型號(hào) BV Endura)引導(dǎo)下的頸神經(jīng)后支射頻治療，在C 臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺，采用后側(cè)入路，在標(biāo)準(zhǔn)頸椎正位透視下，目標(biāo)點(diǎn)為頸椎關(guān)節(jié)柱最凹點(diǎn)，實(shí)際進(jìn)針點(diǎn)為其外下各約2cm 處。針尖朝向內(nèi)上，向目標(biāo)點(diǎn)穿刺，直至接觸到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)堅(jiān)硬骨質(zhì)。此時(shí)將針尖轉(zhuǎn)向外上，滑過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣繼續(xù)前進(jìn)，將C 臂機(jī)轉(zhuǎn)成標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視，監(jiān)視穿刺針進(jìn)針深度，保證穿刺針尖不越過(guò)關(guān)節(jié)柱前緣，避免損傷椎動(dòng)脈及頸椎脊神經(jīng)前支，穿刺成功后其余操作與A 組一致。

表2 兩組患者前后VAS 評(píng)分的比較

表2 兩組患者前后VAS 評(píng)分的比較

療效 T1 T2 T3 T4 T5 A 7.550±1.204 2.950±0.776 1.150±0.471 1.610±0.775 2.810±0.184 B 7.350±1.063 2.650±0.314 1.250±0.533 1.580±0.630 2.790±0.148 t 0.202 0.828 0.216 0.323 0.209 P 0.841 0.120 0.134 0.124 0.117

表3 A 實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)前后VAS 評(píng)分對(duì)比

表3 A 實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)前后VAS 評(píng)分對(duì)比

注：*P＜0.05，與治療前T1 相比

療效 T1 T2 T3 T4 T5 T1 7.550±1.204 2.950±0.776* 1.150±0.471* 1.610±0.775* 2.810±0.184*t 0-12.828 -10.216 -7.323 -7.209 P 0 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 B 組對(duì)照組組內(nèi)前后VAS 評(píng)分對(duì)比

表4 B 組對(duì)照組組內(nèi)前后VAS 評(píng)分對(duì)比

療效 T1 T2 T3 T4 T5 T1 7.350±1.063 2.650±0.314# 1.250±0.533# 1.580±0.630# 2.790±0.148#t 0-12.828 -10.216 -7.323 -7.209 P 0 0.000 0.000 0.000 0.000注：#P＜0.05 與治療前T1 相比

兩組患者術(shù)后均常規(guī)口服抗生素3 天及地塞米松片3 天(預(yù)防因熱凝治療后組織水腫出現(xiàn)疼痛)。

圖示：C4 的后內(nèi)側(cè)支從C3-C4 與C4-C5 關(guān)節(jié)間(“山峰”)的最低點(diǎn)穿過(guò)(“山谷”)。同理C5 后內(nèi)側(cè)支從C4-C5 與C5-C6 關(guān)節(jié)間的最低點(diǎn)穿過(guò)。在超聲下的典型圖像：一個(gè)橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)(MBC4 黑色“山谷”)，內(nèi)有被高回聲區(qū)域包圍的高回聲斑點(diǎn)(白色“山谷”)

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法( Visual Analog Scores，VAS) 進(jìn)行治療前后療效評(píng)定。記錄2 組患者在治療前T1及治療后T2(1天)、T3(15 天)、T4(30 天) 及T5(180 天) 的VAS 評(píng)分；術(shù)后180天療效評(píng)定：采用VAS 評(píng)分加權(quán)計(jì)算方法，即疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)=(A-B)/A×100%，A 為 治 療 前VAS，B 為 治 療 后 的VAS。 〔療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床治愈(優(yōu))：疼痛減輕的百分比≥75%；(2)顯效( 良)：疼痛減輕的百分比在50%～75%；(3) 有效( 可)：疼痛減輕的百分比在25%～50%；(4) 無(wú)效( 差)：疼痛減輕的百分比≤25%〕；記錄兩組穿刺時(shí)間及穿刺損傷(血管、頸神經(jīng)前支神經(jīng))等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有的計(jì)量資料均以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示()，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況比較

兩組患者的年齡、體重、術(shù)前VAS 評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者的術(shù)前一般情況比較

表1 兩組患者的術(shù)前一般情況比較

年齡(歲) 體重(kg) 術(shù)前VAS 評(píng)分A 組 45.644±15.613 65.550±6.677 6.200±1.224 B 組 46.344±16.515 64.800±7.046 6.150±1.452

2.2 兩組在5 個(gè)時(shí)點(diǎn)時(shí)的VAS 評(píng)分及術(shù)后180 天療效的比較

T1時(shí)點(diǎn)A 組和B 的VAS 評(píng)分值組間比較無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與T1時(shí)點(diǎn)比較，T2、T3、T4及T5各時(shí)點(diǎn)A 組及B 組的組內(nèi)的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后180 天療效的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明兩組治療前患者的VAS 評(píng)分基本一致，但治療后兩組的治療效果基本一致，效果一樣好(見(jiàn)表2，3，4，5)。

表5 術(shù)后180 天療效觀察比較

表5 術(shù)后180 天療效觀察比較

組別 優(yōu) 良 可 差 優(yōu)良率%A 18 6 4 2 80%B 17 7 3 3 80%

2.3 二組患者穿刺操作時(shí)間及穿刺副損傷的比較，與B 組比較 A 組的穿刺時(shí)間短，副損傷少(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 二組患者穿刺操作時(shí)間及不良反應(yīng)的比較

表3 二組患者穿刺操作時(shí)間及不良反應(yīng)的比較

組別 穿刺操作時(shí)間(min) 穿刺副損傷(例)A 20.0±10.0* 2*B 35.0±15.0 9/t -10.216=10.50 P 0.012 0.012注：*P＜0.05，與B 組相比

3 討論

慢性頸肩痛及頭痛為臨床常見(jiàn)病，其中以頸神經(jīng)后支誘發(fā)慢性頸肩痛常見(jiàn)，隨著手機(jī)應(yīng)用的增加，該類疾病有年輕化及發(fā)病率增長(zhǎng)的趨勢(shì)。目前對(duì)頸神經(jīng)后支源性疼痛患者常采取藥物、物理治療、局部阻滯等保守治療及射頻熱凝微創(chuàng)治療。但目前都是在DSA、CT、C 臂等X 線設(shè)備下進(jìn)行，不僅價(jià)格昂貴、操作費(fèi)時(shí)，而且對(duì)操作人員有一定的輻射線危害，影響該項(xiàng)技術(shù)的推廣使用。

超聲引導(dǎo)頸神經(jīng)后支行射頻熱凝治療的有效性。與T1 時(shí)點(diǎn)比較，T2、T3、T4及T5各時(shí)點(diǎn)A 組及B 組的組內(nèi)的VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組組間5 個(gè)不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分療效的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05%)。兩組VAS 評(píng)分療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效滿意，所得結(jié)果與過(guò)往報(bào)道[6-11]相符，這是因?yàn)樯漕l熱凝成功的金標(biāo)準(zhǔn)是要通過(guò)射頻引導(dǎo)復(fù)制出跟術(shù)前疼痛部位及性質(zhì)一致為準(zhǔn)的，而超聲引導(dǎo)或C 臂X 機(jī)引導(dǎo)只是穿刺引導(dǎo)工具而已。與X 線引導(dǎo)相比，超聲引導(dǎo)設(shè)備便攜靈活，設(shè)備費(fèi)用相對(duì)低廉，不存在輻射問(wèn)題，對(duì)術(shù)者和患者都無(wú)輻射危害。

超聲引導(dǎo)頸神經(jīng)后支行射頻熱凝治療的安全性及可行性。與B 組比較： A 組的穿刺操作時(shí)間短，穿刺并發(fā)癥小(P＜0.05%)。雖然頸部神經(jīng)和血管非常豐富，但是比較表淺，其在超聲可視化顯像上可以清楚顯像出(“山峰”、“山谷”、血管)，加上采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，可以實(shí)時(shí)看到針行進(jìn)方向，避開(kāi)血管，使針更快的到達(dá)靶點(diǎn)處，從而減少了穿刺操作時(shí)間及穿刺并發(fā)癥。不過(guò)，隨著操作例數(shù)的真多，操作技術(shù)會(huì)越來(lái)越熟練，操作成功時(shí)間及損傷會(huì)越來(lái)越少，也會(huì)越來(lái)越安全。與X 線引導(dǎo)相比，超聲引導(dǎo)能清晰顯示出肌肉、韌帶、血管、神經(jīng)，關(guān)節(jié)和骨性結(jié)構(gòu)及實(shí)時(shí)顯像等優(yōu)點(diǎn)，極大的降低了神經(jīng)、血管等副損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究A 組2 例患者出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域范圍皮膚感覺(jué)輕度下降，無(wú)其它不良反應(yīng)，B 組4 例患者出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域范圍皮膚感覺(jué)輕度下降，5 例患者有皮下血腫，但兩組患者都沒(méi)出現(xiàn)脊髓損傷及感染等并發(fā)癥。說(shuō)明超聲引導(dǎo)頸神經(jīng)后支行射頻熱凝治療是安全可行的，但基礎(chǔ)是操作者需要熟練掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)。

綜上所述：超聲引導(dǎo)下行頸神經(jīng)后支射頻熱凝治療頸神經(jīng)后支源性疼痛技術(shù)是安全、有效、可行的。相對(duì)于X 線引導(dǎo)技術(shù)，超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于頸部射頻熱凝治療具有無(wú)放射線危害、能清晰辨認(rèn)肌肉、韌帶、血管、神經(jīng)，關(guān)節(jié)和骨性結(jié)構(gòu)及實(shí)時(shí)顯像等優(yōu)點(diǎn)，減少了穿刺操作時(shí)間和穿刺副損傷，保證了安全性，值得臨床推廣。