劉茂興 邢加迪 徐凱 譚非 楊宏 張成海 張楠 王早早 崔明 蘇向前

中國(guó)胃癌發(fā)病率及死亡率在所有惡性腫瘤中均居前列，每年新發(fā)病例占全球的43.9%，其中約90%的患者為進(jìn)展期［1］。隨著內(nèi)鏡檢查的普及，早期胃癌的檢出率逐年增加。胃癌的病死率與疾病分期密切相關(guān)，ⅢB 及Ⅳ期胃癌5年生存率分別為34.8%和16.4%，而早期胃癌5年生存率可超過(guò)90%，甚至達(dá)到治愈效果［2］。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，徹底的淋巴結(jié)清掃、安全的手術(shù)切緣影響患者的預(yù)后。需要手術(shù)切除的早期胃癌患者，在保證腫瘤治療效果的同時(shí)更要重視功能的保護(hù)從而改善生存質(zhì)量［3-4］。隨著微創(chuàng)外科理念深入人心，近年來(lái)全腹腔鏡胃癌根治術(shù)逐漸推廣普及，更多的胃癌患者選擇腹腔鏡手術(shù)方式［5］。在腹腔鏡手術(shù)中由于缺少手的觸覺(jué)，對(duì)腫瘤的定位遠(yuǎn)不及開(kāi)腹手術(shù)精確，尤其對(duì)于T1～2期胃癌患者，腫瘤未侵及漿膜，單純依靠肉眼對(duì)腫瘤定位更加困難。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前胃鏡納米碳標(biāo)記可實(shí)現(xiàn)腔鏡下腫瘤的精準(zhǔn)定位，其淋巴引流示蹤可指導(dǎo)胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃過(guò)程，顯著提高了淋巴結(jié)清掃數(shù)量與完整率。然而術(shù)前內(nèi)鏡下應(yīng)用納米碳標(biāo)記，一旦刺穿漿膜，會(huì)導(dǎo)致腔鏡下手術(shù)野模糊，無(wú)法清晰分辨層次結(jié)構(gòu)，不僅無(wú)法定位腫瘤、示蹤淋巴結(jié)，還會(huì)顯著增加手術(shù)難度［6］。因此，臨床上亟待一種高效、便捷的示蹤技術(shù)，可以幫助術(shù)中明確病灶空間位置，判斷胃切除線，并使術(shù)者可以清楚地對(duì)腫瘤周圍淋巴組織進(jìn)行實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確定位。近年來(lái)吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯像技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床［7］。本研究旨在系統(tǒng)探討術(shù)前胃鏡下ICG 標(biāo)記在近紅外熒光腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的腫瘤定位作用及淋巴引流導(dǎo)航效果，對(duì)該技術(shù)應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行較全面地評(píng)估與探究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2019年8月北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院由同一組外科醫(yī)生成功完成全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃的胃腺癌患者134例，收集臨床病理資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。排除術(shù)前接受新輔助治療，多發(fā)腫瘤，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分>1分或美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)>2級(jí)的患者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共126例患者納入本研究，其中62例在ICG標(biāo)記近紅外熒光全腹腔鏡下完成遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（觀察組），64例行常規(guī)全腹腔鏡手術(shù)（對(duì)照組）。

1.2 方法

1.2.1 ICG術(shù)前標(biāo)記方法 ICG溶液配制及注射：1）將25 mg ICG溶于40 mL滅菌注射用水中（0.625 mg/mL），充分混勻。2）進(jìn)鏡后觀察并記錄腫瘤部位，首先于腫瘤邊界與正常黏膜交界處分別選取口側(cè)、肛側(cè)及左右兩側(cè)4個(gè)象限，分別進(jìn)行黏膜下注射生理鹽水1～2 mL直至黏膜抬舉充分。3）將注射針取出，排空管內(nèi)液體，用注射器吸取2 mL ICG稀釋液并充滿整個(gè)注射針，在鏡下分別注射于腫瘤的4個(gè)象限（建議在黏膜抬舉充分部位注射），每點(diǎn)各注射0.5 mL。4）生理鹽水沖洗注射區(qū)域，充分吸出殘留液體后退鏡。觀察組T1～2期胃癌患者術(shù)前1～26 h、T3～4期胃癌患者于術(shù)前1天（20～30 h）在胃鏡下行ICG溶液標(biāo)記，標(biāo)記前充分告知患者及家屬，并簽知情同意書(shū)。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。觀察組：近紅外線腹腔鏡（Pinpoint熒光腹腔鏡，美國(guó)Stryker公司）梯度熒光模式下用劃線筆標(biāo)記紅染區(qū)口側(cè)緣，測(cè)量并記錄紅染區(qū)縱軸的最大徑（d），距紅染區(qū)口側(cè)緣（5-d/2）cm進(jìn)行胃切除，距離幽門2～3 cm離斷十二指腸球部。對(duì)照組：行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，在腹腔鏡監(jiān)視下定位腫瘤邊緣并于漿膜面標(biāo)記，距離標(biāo)記處5 cm進(jìn)行胃切除，距離幽門2～3 cm離斷十二指腸球部。淋巴結(jié)清掃過(guò)程中不斷切換近熒光腹腔鏡自然光模式與綠色熒光模式及梯度熒光模式，將熒光顯影的淋巴結(jié)、明顯腫大但不顯影的淋巴結(jié)及其所在組別內(nèi)的全部淋巴結(jié)徹底清掃。切除標(biāo)本后切緣均送快速病理檢查，以判斷遠(yuǎn)、近切緣是否陰性。

1.2.3 標(biāo)本處理方法 兩組標(biāo)本均由專人取材，其中觀察組在腹腔鏡熒光梯度模式下取材。充分展平標(biāo)本，正反面拍照并測(cè)量腫瘤與切緣的距離，標(biāo)記紅染區(qū)縱軸中點(diǎn)并判斷與腫瘤邊界的關(guān)系。嚴(yán)格按照第4版《日本胃癌治療指南》進(jìn)行淋巴結(jié)分檢，標(biāo)明所分揀淋巴結(jié)所屬組別及站別（第一站1、3、4sb、4d、5、6、7 組；第二站8、9、11p、12a 組）［8］，根據(jù)術(shù)中清掃過(guò)程及標(biāo)本完整情況進(jìn)一步判斷淋巴結(jié)的完整性，破損淋巴結(jié)專門記錄組別及枚數(shù)，分別按組別送常規(guī)石蠟病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量資料采用進(jìn)行記錄，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；分類變量采用數(shù)量的形式進(jìn)行記錄，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組T1～2期胃癌患者40例，對(duì)照組T1～2期胃癌患者38 例，兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。兩組患者均順利完成全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。觀察組中3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中胃排空障礙1 例，胰腺炎1 例，術(shù)后出血1 例，均經(jīng)保守治療康復(fù)。對(duì)照組中4 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中吻合口漏合并腹腔感染1例，術(shù)后腹腔出血1例均經(jīng)二次手術(shù)治療康復(fù)；肺部感染1 例，淋巴漏1例，均經(jīng)保守治療康復(fù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.509，表2）。

觀察組T3～4期患者22例，對(duì)照組T3～4期患者26 例，兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。兩組患者均順利完成全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。觀察組中術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙1例，對(duì)照組中肺部感染1例，淋巴漏1例。兩組并發(fā)癥患者均經(jīng)保守治療康復(fù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.906，表4）。

表1 兩組T1～2期患者臨床資料的比較 （±s）

表1 兩組T1～2期患者臨床資料的比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組P年齡（歲）54.93±10.60 59.58±10.11 0.051性別（n）男20 25 0.162女20 13 BMI（kg/m2）23.94±3.58 23.57±2.75 0.614 Lauren分型（n）彌漫型18 8 0.488腸型8 21混合型14 9

表2 兩組T1～2期患者手術(shù)情況的比較 （±s）

表2 兩組T1～2期患者手術(shù)情況的比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組P手術(shù)時(shí)間（min）226.30±57.21 246.50±52.46 0.109術(shù)中出血量（mL）34.50±17.09 41.58±26.77 0.166并發(fā)癥（n）3 4 0.509首次排氣時(shí)間（d）3.03±0.80 3.03±0.68 0.994首次進(jìn)食時(shí)間（d）6.95±2.21 6.26±0.45 0.064術(shù)后住院時(shí)間（d）8.10±2.30 8.37±6.95 0.818

表3 兩組T3～4期患者臨床資料的比較 （±s）

表3 兩組T3～4期患者臨床資料的比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組P年齡（歲）56.05±11.35 61.89±12.30 0.096性別（n）男14 18 0.690女 8 8 BMI（kg/m2）23.45±3.29 24.12±3.17 0.475 Lauren分型（n）彌漫型7 9 0.849腸型9 8混合型6 9

表4 兩組T3～4期患者手術(shù)情況的比較 （±s）

表4 兩組T3～4期患者手術(shù)情況的比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組P手術(shù)時(shí)間（min）231.68±43.19 241.88±55.87 0.492術(shù)中出血量（mL）45.46±17.66 58.08±46.74 0.238并發(fā)癥（n）1 2 0.906首次排氣時(shí)間（d）3.09±0.68 2.89±0.65 0.291首次進(jìn)食時(shí)間（d）7.46±4.07 6.39±0.64 0.192術(shù)后住院時(shí)間（d）7.64±1.18 7.42±0.86 0.472

2.2 ICG標(biāo)記的腫瘤定位作用

觀察組40 例T1～2 期胃癌患者均在內(nèi)鏡下順利完成ICG標(biāo)記，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)刺穿漿膜導(dǎo)致ICG熒光彌散而標(biāo)記失敗病例，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及過(guò)敏病例。腹腔鏡熒光模式下ICG由注射點(diǎn)向四周均勻擴(kuò)散，梯度模式下紅色熒光范圍呈橢圓形，ICG注射點(diǎn)多位于紅染中央部，見(jiàn)圖1。術(shù)中、術(shù)后測(cè)量胃標(biāo)本的漿膜層紅色熒光邊緣（術(shù)中標(biāo)記線位置）至腫瘤邊緣的距離（垂直于手術(shù)切線）并記錄，見(jiàn)圖2，3。兩組78 例T1～2 期胃癌患者術(shù)中快速病理檢查及術(shù)后常規(guī)病理檢查均提示切緣陰性。術(shù)中標(biāo)本測(cè)量近端切緣距離，觀察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（4.92±1.65）cmvs.（4.76±1.66）cm，P=0.671］，見(jiàn)表5。

圖1 注射點(diǎn)顯影范圍

圖2 熒光鏡梯度模式下切除線測(cè)量

圖3 熒光鏡梯度模式下標(biāo)本測(cè)量

2.3 ICG標(biāo)記的淋巴結(jié)導(dǎo)航清掃作用

熒光腹腔鏡在淋巴結(jié)清掃過(guò)程中可提供清晰的淋巴引流途徑，并幫助辨別淋巴結(jié)與胰腺、血管等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，見(jiàn)圖4，5。觀察組22例T3～4期胃癌患者共檢出淋巴結(jié)700 枚，對(duì)照組26 例共檢出699枚。觀察組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量略高于對(duì)照組（31.82 枚vs. 26.89 枚，P=0.055），兩組檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.489）。兩組第一站淋巴結(jié)清掃總數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.157），觀察組第二站平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量高于對(duì)照組（11.09枚vs.8.89 枚，P=0.049）；觀察組破損淋巴結(jié)數(shù)量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009），見(jiàn)表6。

表5 兩組T1～2期患者術(shù)后標(biāo)本及切緣情況比較 （cm，±s）

表5 兩組T1～2期患者術(shù)后標(biāo)本及切緣情況比較 （cm，±s）

組別觀察組對(duì)照組P大彎長(zhǎng)度12.69±2.77 12.75±1.96 0.909小彎長(zhǎng)度8.20±1.73 7.92±1.39 0.441近端切緣距離4.92±1.65 4.76±1.66 0.671遠(yuǎn)端切緣距離3.22±2.18 2.75±1.89 0.313

表6 兩組T3～4期患者術(shù)后標(biāo)本及淋巴結(jié)檢獲情況比較 （枚，±s）

表6 兩組T3～4期患者術(shù)后標(biāo)本及淋巴結(jié)檢獲情況比較 （枚，±s）

組別觀察組對(duì)照組P淋巴結(jié)總數(shù)31.82±10.32 26.89±6.92 0.055陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)4.50±3.09 4.42±4.00 0.489第一站淋巴結(jié)總數(shù)20.82±6.61 18.15±6.20 0.157陽(yáng)性淋巴結(jié)3.66±2.59 3.55±3.23 0.542第二站淋巴結(jié)總數(shù)11.09±6.19 8.89±4.35 0.049陽(yáng)性淋巴結(jié)0.96±0.55 1.23±0.81 0.422破損淋巴結(jié)數(shù)0.74±0.46 1.27±1.22 0.009

圖4 熒光鏡下淋巴結(jié)顯影

圖5 熒光鏡下淋巴結(jié)清掃

3 討論

在開(kāi)放手術(shù)中，尤其對(duì)于進(jìn)展期胃癌，腫瘤的邊界可通過(guò)肉眼以及手的觸覺(jué)辨別出來(lái)。腹腔鏡手術(shù)中對(duì)于分期較早、漿膜面完整的胃癌患者，腫瘤邊界的準(zhǔn)確定位較為困難。目前判斷腫瘤邊緣的方法包括術(shù)前胃鏡下注射印度墨水、放置金屬夾，術(shù)中胃鏡檢查等。其中胃鏡下注射印度墨水最為常用，無(wú)需額外的設(shè)備且價(jià)格便宜。使用印度墨水時(shí)需要注入大量墨水以確保漿膜面可見(jiàn)，但經(jīng)常引起術(shù)區(qū)模糊進(jìn)而影響手術(shù)操作。術(shù)前內(nèi)窺鏡下置金屬夾標(biāo)記腫瘤邊緣的方法需要術(shù)中超聲檢查或X射線檢查，若金屬夾子脫落移位或由于其他原因無(wú)法檢測(cè)到，將導(dǎo)致定位失?。?］。最可靠的定位方法是術(shù)中胃鏡檢查，可以實(shí)時(shí)提示腫瘤的準(zhǔn)備位置，但是需要內(nèi)鏡醫(yī)生專門進(jìn)入手術(shù)室操作，導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間及麻醉時(shí)間明顯延長(zhǎng)。近年來(lái)ICG標(biāo)記熒光腹腔鏡系統(tǒng)開(kāi)始應(yīng)用于胃腸外科手術(shù)［10］。與印度墨水不同，胃壁的ICG熒光信號(hào)可以被近紅外攝像機(jī)檢測(cè)，不需要從胃的漿膜面肉眼見(jiàn)到染料。小劑量的ICG就可以實(shí)現(xiàn)定位顯示的作用，從而避免注射過(guò)量引起的模糊顯像［11-12］。

本研究所有患者均行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，其中40例在熒光腹腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本熒光鏡下觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤邊界多位于紅色熒光核心部位，近端切緣距離為（4.92±1.65）cm，遠(yuǎn)端切緣距離為（3.22±2.18）cm。38 例患者在普通腹腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)中內(nèi)鏡下定位腫瘤的遠(yuǎn)近切緣，術(shù)后標(biāo)本近端切緣距離為（4.76±1.66）cm，遠(yuǎn)端切緣距離為（2.75±1.89）cm，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ICG標(biāo)記腫瘤定位效果與術(shù)中內(nèi)鏡相當(dāng)，腹腔鏡手術(shù)中距ICG熒光核心口側(cè)5 cm切斷胃壁是安全、可行的。

本研究48 例T3～4 期的胃癌患者均行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中22例在ICG 標(biāo)記近紅外線熒光腹腔鏡下完成手術(shù)，26 例患者在普通腹腔鏡下完成手術(shù)。ICG 組術(shù)中不斷切換熒光及非熒光模式完成淋巴結(jié)清掃過(guò)程。熒光腹腔鏡在淋巴結(jié)清掃過(guò)程中可提供清晰的淋巴引流途徑，并幫助辨別淋巴結(jié)與胰腺、血管等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，避免破壞淋巴結(jié)完整性及損傷毗鄰臟器。研究結(jié)果顯示，ICG標(biāo)記可顯著提高淋巴結(jié)切除數(shù)量，尤其是第二站淋巴結(jié)的切除數(shù)量；ICG標(biāo)記可清晰定位淋巴結(jié)部位及邊界，減少術(shù)中淋巴結(jié)的破壞，顯著提高區(qū)域淋巴結(jié)清掃的完整性。ICG 熒光顯影下可觀察淋巴管的走行，較為粗大的淋巴管（胰腺上緣區(qū)域，第8、9組淋巴結(jié)）可術(shù)中準(zhǔn)確夾閉，從而減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中在熒光模式下部分腫大淋巴結(jié)并未顯像，然而這些腫大淋巴結(jié)中陽(yáng)性比例較高，有國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)相同的情況，可能因引流至腫大淋巴結(jié)的淋巴管中存在癌栓，ICG無(wú)法引流至此所致［11］。因此在清掃淋巴結(jié)過(guò)程中，ICG示蹤只能用于指導(dǎo)和輔助淋巴結(jié)的清掃，而不能單純依賴淋巴結(jié)是否顯影決定清掃范圍。腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用ICG 具有與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)相似的近期療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且能夠獲取更多的淋巴結(jié)數(shù)目，其優(yōu)勢(shì)除術(shù)中引導(dǎo)淋巴結(jié)清掃外，還能通過(guò)顯影清掃范圍內(nèi)殘留淋巴結(jié)的數(shù)目來(lái)評(píng)估術(shù)者淋巴結(jié)清掃的徹底性，盡管目前鮮見(jiàn)相關(guān)研究表明ICG顯影的淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移是否存在關(guān)聯(lián)，也缺乏證據(jù)顯示ICG熒光成像是否會(huì)增加轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出數(shù)目，但淋巴結(jié)清掃數(shù)目的增加有可能改善胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后［13］。

綜上所述，ICG標(biāo)記的熒光腹腔鏡應(yīng)用于胃癌的全腹腔鏡手術(shù)治療，可以幫助準(zhǔn)確定位腫瘤邊界，確定胃部安全切除線。同時(shí)可以清楚顯示淋巴結(jié)位置及淋巴管走行，可顯著增加進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)量尤其是第二站淋巴結(jié)，并減少術(shù)中淋巴結(jié)的破壞。ICG 熒光標(biāo)記技術(shù)應(yīng)用于全腹腔鏡胃癌手術(shù)值得深入研究并進(jìn)一步推廣。