陳建華 施宏 陳素玉 黃瑞

結直腸息肉病變是一種常見消化系疾病，是從黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，一種來源于黏膜上皮非黏膜下腫瘤的局限性隆起，可分為非腫瘤性息肉（炎癥性、化生性、錯構瘤、其他）與腫瘤性息肉（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤等）［1］。腫瘤性息肉是一種癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)并切除可有效阻止結直腸癌的發(fā)生。Winawer等［2］研究發(fā)現(xiàn)切除腺瘤后結直腸癌的發(fā)生率降低了76%～90%。

美國內(nèi)鏡學會（ASGE）提出PIVI 系統(tǒng)，包括兩種策略：1）“不切除”策略，對≤0.5 cm 的息肉，若內(nèi)鏡的腺瘤的陰性預測值≥91%可不切除；2）“切除和丟棄”策略，即小腺瘤無須組織病理學檢查，即可切除和丟棄［3］。這樣可減少不必要的內(nèi)鏡治療和病理檢查，降低出血、穿孔等風險，并減輕患者的經(jīng)濟負擔。因此，如何在內(nèi)鏡下準確判斷結直腸息肉的病理性質(zhì)至關重要。

內(nèi)鏡窄帶成像（narrow-band imaging，NBI）技術是一種圖像強調(diào)系統(tǒng)，利用光學過濾器來增強表面結構，實現(xiàn)黏膜表面血管和腺管的可視化，清晰觀察結直腸黏膜表面的微細結構。本研究回顧性分析結直腸息肉病變在NBI模式下利用NICE分型。判定其病理類型，并與病理組織學診斷進行比較，比較傳統(tǒng)注氣腸鏡與注水腸鏡下結直腸息肉病變的內(nèi)鏡形態(tài)特征與病理類型之間的關系，并比較兩者對0～Ⅱa型（巴黎分型）息肉的檢出率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年6月在福建省腫瘤醫(yī)院接受結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結直腸息肉病變并經(jīng)病理證實的150例患者。納入標準：1）年齡≥18歲；2）常規(guī)內(nèi)鏡診斷為結直腸息肉病變。排除標準：1）腸道準備差（Boston評分［4］<6分）影響觀察的患者；2）炎癥性腸病患者；3）有家族史的大腸腺瘤病患者。根據(jù)上述標準，115 例患者共146 枚息肉符合標準納入研究。對發(fā)現(xiàn)的息肉病變進行詳細的白光模式下及NBI模式下觀察，分為53例注水（溫水）腸鏡檢查組，62例傳統(tǒng)注氣腸鏡（注入空氣）檢查組。

1.2 方法

1.2.1 結腸鏡檢查方法 所有患者在檢查前口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散各2袋（73.59 g×2），加水2 000 mL，進行腸道準備，直至排出清水樣液體為止。由同一位醫(yī)師采用Olympus CF-HQ290I+透明帽對患者進行操作檢查。發(fā)現(xiàn)息肉病變后，使用溫水沖洗病灶。注氣組（即注氣進鏡，退鏡時在空氣中觀察病變）先在白光模式下觀察息肉病變的形態(tài)，然后切換至NBI模式，觀察息肉的顏色、血管結構和表面結構，采用NICE 分型標準判斷息肉類型。注水組（即進鏡時關閉氣泵，注水進鏡，退鏡時適當注入氣體撐開腸腔，發(fā)現(xiàn)病變后注水觀察病變）在病變處繼續(xù)注入溫水，直至水沒過息肉，然后在水中觀察上述內(nèi)容。最后對息肉進行活檢，標本行病理組織學檢查。

1.2.2 NICE 分型［5］根據(jù)結直腸病變的顏色、血管結構和表面結構，NICE 分為3 型。1型：病變顏色與背景黏膜相近或更亮，表面缺乏血管或僅有孤立的絲狀血管，均勻一致的深色或白色點狀結構，或無明顯結構，提示增生性息肉或無蒂鋸齒狀息肉；2型：相對背景黏膜偏棕色，增粗的棕色血管圍繞白色結構，白色結構呈卵圓形、管狀或分支狀，提示腺瘤（包括黏膜內(nèi)癌和黏膜下淺層浸潤癌）；3型：相對背景黏膜呈棕色或深棕色，有時伴片狀白色區(qū)域，部分區(qū)域血管明顯不規(guī)則或缺失，表面結構不規(guī)則或缺失，提示黏膜下深層浸潤癌。

1.2.3 病理診斷 活檢標本均以10%福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，切片后行H&E 染色，以本院病理科醫(yī)師依據(jù)《WHO 消化系統(tǒng)腫瘤病理學和遺傳分類》（第4 版）對病變組織行病理形態(tài)的診斷與描述作為最后診斷標準。非腫瘤性息肉包括：炎癥性息肉、增生性息肉、錯構瘤等；腫瘤性息肉包括：管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤等。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計算NICE分型診斷結腸息肉病變的準確率、敏感度、特異度、檢出率。比較注氣組與注水組的準確性及檢出率有無差異。計量資料以（）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床及病理資料

115例患者共發(fā)現(xiàn)146枚息肉病變，注水組53例共56 枚息肉病變，其中扁平狀息肉共25 枚；注氣組62例共90枚息肉病變，其中扁平狀息肉共36枚。病理診斷為非腫瘤性息肉共64枚，腫瘤性息肉共82枚（表1）。

2.2 結直腸息肉NICE分型結果

注氣組與注水組發(fā)現(xiàn)的息肉：NICE 1型共59例，2型83例，3型4例。具體的NICE分型對結直腸息肉病變的診斷與病理診斷結果見表2、圖1與圖2。

2.3 NICE分型預測結直腸息肉的準確性

以病理組織學檢查診斷為“金標準”，NICE 分型實時預測結直腸息肉病變總的敏感度、特異度、準確率分別為91.95%、96.61%，93.84%。注水組與注氣組診斷準確率見表3，兩組檢查結果的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其中注水組發(fā)現(xiàn)2 例無蒂鋸齒狀腺瘤（sessile serrated adenoma，SSA）（圖3，4）。

2.4 扁平息肉檢出率

注水組扁平狀息肉檢出率為44.64%，其中左半、右半結腸檢出率分別為26.78%、17.86%。注氣組扁平狀息肉檢出率為40.00%，左半、右半結腸檢查率分別為35.56%、4.44%（表4）。兩組檢查結果的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

表2 結直腸息肉病變于NBI下NICE分型與病理診斷結果比較

圖1 注氣組結腸息肉NICE 1型NBI下表現(xiàn)

圖2 注水組結腸息肉NICE 2型NBI下表現(xiàn)

表3 兩組病例NICE分型預測結直腸息肉病變的準確性 %

圖3 注水組SSA在白光下表現(xiàn)

圖4 注水組SSA在NBI下表現(xiàn)

表4 兩組病例扁平息肉病變檢出率 枚（%）

3 討論

結直腸息肉病變是黏膜過度生長的新生物，是常見的消化系統(tǒng)疾病。隨著年齡的增長，結直腸息肉病變的檢出率逐漸升高［6］。國內(nèi)外大量研究顯示大多數(shù)的結直腸癌是經(jīng)由腺瘤-腺癌的途徑形成。有研究報道，50%～70%的結腸癌來源于腺瘤，腺瘤性息肉的癌變率為2.9%～9.4%［7］。結直腸息肉病變的切除，阻斷了這一過程，從而降低了結直腸癌的發(fā)生率及相關死亡率。

近年來，無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）被發(fā)現(xiàn)為右半結腸癌的癌前病變，有文獻顯示SSA/P的發(fā)生率為0.3%～0.5%［8］，其可通過鋸齒狀途徑發(fā)生癌變，其為一種外表類似于增生性息肉但具有獨特組織構造特征的結直腸腺瘤/息肉。SSA/P 病理特點主要表現(xiàn)為隱窩擴張；不規(guī)則分支隱窩；隱窩水平延伸，基底部隱窩呈倒T字型或L型。SSA/P較多發(fā)生在近端結腸，因其邊界模糊，外形與黏膜背景顏色相近而難以發(fā)現(xiàn)，另外因近端結腸褶皺多以及內(nèi)鏡醫(yī)師認識不足，均容易造成漏診。有研究顯示NICE 分型難以區(qū)分SSA/P與增生性息肉［9］。SSA/P與增生性息肉在內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似，多為輕微隆起，顏色蒼白［10］，兩者不同之處在于直徑較增生息肉大，表面常覆蓋一層“黏液帽”［11］。Hazewinkel等［12］研究表明，“邊界模糊”“積云樣堆積”“隱窩內(nèi)的黑點”和“形態(tài)不規(guī)則”是獨立預測SSA/P 的內(nèi)鏡指標。本研究注水腸鏡在升結腸發(fā)現(xiàn)2例無蒂鋸齒狀腺瘤，可能與水中病變視野更清晰，腸道波士頓評分高以及透明帽輔助相關，有利于息肉病變的檢出及其表面微細結構的觀察。提示注水腸鏡對于發(fā)現(xiàn)鋸齒狀腺瘤有意義，但仍需更多大樣本多中心隨機對照研究。

本研究結果顯示，注水組與注氣組在發(fā)現(xiàn)0～Ⅱa型息肉方面有差異，尤其注水腸鏡較注氣腸鏡對發(fā)現(xiàn)右半結腸0～Ⅱa型息肉病變有優(yōu)勢?？赡芘c以下因素有關：1）注水腸鏡檢查過程中，可沖凈腸壁的氣泡、黏液、殘渣等，進行腸道的二次清潔，另外注入溫水可減少腸道蠕動，保證腸腔視野的清晰，NBI 模式下更易于觀察病變，另加上透明帽的輔助可降低病變漏診率，多項研究顯示注水腸鏡可提高近端結腸息肉的檢出率［13-15］。2）注水腸鏡不會過度延展腸管，避免0～Ⅱa型息肉的漏診，注水腸鏡減少人為成角，易于發(fā)現(xiàn)腸管皺襞口側病變。3）在水中觀察息肉病變由于減少表面的反光作用，特別是在NBI模式下更能清晰地觀察病變的表面結構，易于得到比空氣中質(zhì)量更高的圖像，有助于后期的觀察分析。

目前針對結直腸息肉病變的病理性質(zhì)判定，提出了較多分型系統(tǒng)，如有研究提出并完善NICE 分型系統(tǒng)，該分型是通過觀察病變黏膜的表面微細結構與病理良好對應；如觀察病變表面的腺管與血管的日本NBI 專家組（JNET）系統(tǒng)，需要在放大內(nèi)鏡下完成［16-17］。但放大內(nèi)鏡價格昂貴，且操作耗時較長，未能普及。本研究使用NICE分型系統(tǒng)實時預測結直腸息肉病變的病理類型，操作簡便，更易于內(nèi)鏡醫(yī)師尤其是初學者的操作。一項研究顯示NICE分型系統(tǒng)對實時預測病理類型有較可靠的應用價值，不僅對NBI有經(jīng)驗者適用，對于NBI初學者亦適用［18］。本研究通過NICE 分型系統(tǒng)，在內(nèi)鏡下直接判斷結直腸息肉病變性質(zhì)，并與組織病理學診斷對比分析。NICE 分型預估結直腸息肉病變病理類型的敏感度、特異度、準確率分別為91.95%、96.61%、93.84%，與Hewett 等［19］報道的預測結腸息肉的腫瘤性與非腫瘤性的敏感度、特異度、準確率（93.9%、98.4%、97.7%）相近。NICE分型預測的病變性質(zhì)與病理診斷存在差異的原因如下：1）針對小的息肉病變較難區(qū)分其表面結構與血管結構，Kuiper等［20］研究報道息肉病變<1 cm時，NBI 分型檢測息肉病理類型的準確率為76%～78%；息肉病變表面存在炎癥時，易將非腫瘤性息肉誤判為腫瘤性息肉；在結腸黑變病的背景下，影響息肉病變的觀察。2）局部活檢的病理診斷與完整的標本切除病理診斷有所差異。本研究兩組對比準確率差異無統(tǒng)計學意義，表示注氣組與注水組預測結直腸息肉病變的病理類型準確率無顯著性差異，可能與病例樣本較少有關。另外，NBI 下的NICE 分型系統(tǒng)對實時預測病理類型較白光模式下有較高的準確性，能較好地識別腫瘤性息肉與非腫瘤性息肉，提高活檢的陽性率，減少二次活檢。根據(jù)PIVI 系統(tǒng)內(nèi)鏡下判斷為炎性息肉或者增生性息肉可予隨訪或者切除后丟棄；判定為腺瘤性息肉或者黏膜內(nèi)癌者可予內(nèi)鏡下治療，減少相關時間成本、醫(yī)療風險和經(jīng)濟負擔。