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補益肝腎法在中醫(yī)眼科中的應用進展

2020-05-25 02:34張斌李青松干靜云桂炎香王亞卉許愿
中國醫(yī)藥導報 2020年11期
關(guān)鍵詞:臨床應用

張斌 李青松 干靜云 桂炎香 王亞卉 許愿

[摘要] 中醫(yī)認為目病患者后期大多久病傷陰,更有年老體衰者勞瞻竭視,肝腎虧虛,精血不足,對于疾病后期以及慢性復發(fā)性疾病,中醫(yī)辨證論治往往較西醫(yī)更具優(yōu)勢?!拔遢唽W說”“肝竅學說”作為中醫(yī)眼科基礎(chǔ)理論,闡述了眼與肝腎的密切關(guān)系,也為眼病從肝腎論治提供了理論依據(jù)。內(nèi)治法廣泛應用于中醫(yī)內(nèi)、外障眼病,補益肝腎法作為中醫(yī)內(nèi)治法之一,主要用于治療肝腎不足所致眼病,如肝勞、上胞下垂、圓翳內(nèi)障、云霧移睛、青盲、視衣脫離術(shù)后、視瞻昏渺、青風內(nèi)障、高風內(nèi)障等。本文通過檢索相關(guān)文獻,簡述近年來補益肝腎法在中醫(yī)眼科的應用進展。

[關(guān)鍵詞] 肝腎同源;補益肝腎;中醫(yī)眼科;臨床應用

[中圖分類號] R276.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210(2020)04(b)-0032-05

Application progress of tonifying liver and kidney in ophthalmology of traditional Chinese medicine

ZHANG Bin ? LI Qingsong ? GAN Jingyun ? GUI Yanxiang ? WANG Yahui ? XU Yuan

Department of Ophthalmology, Putuo Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine ? 200062, China

[Abstract] According to traditional Chinese medicine, most of the patients in the later stage of eye diseases suffer from prolonged diseases and injure yin, and those with old and frail suffer from exhaustion, deficiency of liver and kidney, and asthenia of essence and blood. For the later stage of diseases and chronic recurrent diseases, the treatment based on traditional Chinese medicine syndrome differentiation is often more advantageous than western medicine. As the basic theories of eye diseases of traditional Chinese medicine, the “five-wheel theory” and “l(fā)iver-orifice theory” expounds the close relationship between the eye and the liver and kidney, and provides a theoretical basis for the treatment of eye diseases from the liver and kidney. Internal treatment is widely used in internal and external eye diseases of traditional Chinese medicine. As one of the internal treatment methods of traditional Chinese medicine, tonifying liver and kidney is mainly used for the treatment of eye diseases caused by liver and kidney insufficiency, such as hepatic fatigue, ptosis of eyelid, senile cataract, vitreous opacity, blue blindness, after visual garment detachment surgery, blurred vision, blue wind glaucoma, retinopathypigmentosa and so on. By searching related literature, this paper briefly describes the application progress of liver and kidney supplementing in ophthalmology of traditional Chinese medicine in recent years.

[Key words] Homogeny of liver and kidney; Tonifying liver and kidney; Ophthalmology of traditional Chinese medicine; Clinical application

眼病十分復雜,對于疾病后期難以開展手術(shù)治療者,西醫(yī)治療方法有限;對于慢性復發(fā)性疾病,長期使用激素治療副作用明顯,藥物耐受無法控制病情。中醫(yī)辨證論治,不僅體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學的整體觀念和異癥同治的基本原則,而且從根本上緩解了患者的臨床癥狀,對于疾病后期及慢性復發(fā)性疾病有獨特優(yōu)勢。發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色,使用中西醫(yī)結(jié)合治療,在臨床應用上愈發(fā)廣泛。內(nèi)治法廣泛應用于內(nèi)、外障眼病,尤其是某些內(nèi)眼的疾病更具獨到之處。眼與肝腎關(guān)系密切,目病后期多久病傷陰,精虧血少,肝腎虧虛,目失濡養(yǎng)而視不明,故從肝腎論治目病在臨床應用較為多見。然檢索近年來相關(guān)文獻,鮮有相關(guān)闡論,本文就近年來補益肝腎法在中醫(yī)眼科中的應用作一簡述,旨在為臨床應用提供相關(guān)參考。

1 目與肝腎的關(guān)系

“肝腎同源”是“乙癸同源、腎肝同治”的簡稱。明代醫(yī)家李中梓明確提出了“肝腎同源”論,他運用藏象與卦象的結(jié)合闡發(fā)“乙癸同源”的哲學依據(jù),制定“腎肝同治”的治療法則[1]?!耙夜锿础笔侵父?、腎的結(jié)構(gòu)和功能雖有差異,但其起源相同,密切相關(guān)?!端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸氨狈缴?,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨、髓,髓生肝”,根據(jù)五行相生相克原理,水能生木,故腎為肝之母,肝為腎之子[2]。“腎肝同治”的基本治療方法通常指“滋水涵木”,“滋水”即補腎精,因為腎精是化生腎陰與腎陽的物質(zhì)基礎(chǔ),為先天之本;“涵木”是指寓補肝于補腎之中,肝為風木之臟,體陰而用陽,性喜調(diào)達,肝陽易亢,通過滋補腎精,潛納肝陽,使達到腎陰足、肝體自養(yǎng),肝陰足、肝氣自平的正常生理狀態(tài)。肝藏血,腎藏精,精血互生,相互為用;腎精能生肝血,肝血能滋腎陰,精血充旺,則目得肝血真陰滋養(yǎng)而能明視。

1.1 五輪學說

五輪學說是中醫(yī)眼科的理論基礎(chǔ)和獨特辨證方法,發(fā)端于《靈樞·大惑論》:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精。精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡(luò),其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束,裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系,上屬于腦,后出于項中?!空撸迮K六腑之精也。”至宋代《太平圣惠方·眼論》加以系統(tǒng)論述,其云:“眼有五輪,風輪、血輪、氣輪、水輪、肉輪,五輪應于五臟……肝生風,眼有風輪也……眼通五臟,氣貫五輪?!蔽遢唽迮K,將眼的不同部位、生理、病理與臟腑聯(lián)系起來,并用于指導臨床辨證論治。

1.2 肝竅學說

肝竅學說在《黃帝內(nèi)經(jīng)》多個篇章均可溯源,其核心思想大抵為:肝開竅于目;肝氣通于目;肝藏血而目能視;肝主淚液而目潤澤。從臟腑及氣血津液方面專論肝與目的密切關(guān)系,強調(diào)肝對目的特殊意義,也為眼病的從肝論治提供了理論依據(jù)。

2 補益肝腎法的眼科應用

宋代《圣濟總錄》指出:“腎藏精,肝藏血,人之精血充和,則腎肝充實,上榮耳目,故耳目聽視不衰;若精血虧耗,二臟虛損,則神水不清,瞻視乏力,故令目暗。”《銀海精微》提出肝腎之氣充則精彩光明,肝腎之氣乏則昏蒙暈眩,《審視瑤函》也指出“大抵目病由肝腎之本虛”,故滋補肝腎法在目病診治中應用甚為廣泛。

2.1 外障眼病

外障主要指發(fā)生在眼表,如胞瞼、兩眥、白睛、黑睛的眼病。

上胞下垂是指上胞乏力不能升舉,以致瞼裂變窄,掩蓋部分或全部瞳神的眼病,又稱睢目、侵風、胞垂,嚴重者稱瞼廢。相當于西醫(yī)學之上瞼下垂?!吨T病源候論》認為本病因“血氣虛,則膚腠開而受風,客于瞼膚之間”所致。張運克認為眼肌型重癥肌無力的主要病因病機為脾胃虛損,肝腎不足,治療以健脾益氣、補益肝腎為原則,運用補中益氣湯加味枸杞、杜仲、桑寄生等治療,取得滿意療效[3]。

白澀癥是指白睛不赤不腫,而以自覺眼內(nèi)干澀不適,甚則視物昏朦為主癥的眼病。干眼與結(jié)膜松弛癥常歸屬于此范疇。正所謂肝氣調(diào)和、肝血充沛、腎氣充盈、腎精充實,則目睛潤澤,肝腎不足,精血虧虛,目失潤澤而致干澀昏花等。干眼治療方面主要以滋陰生津明目、調(diào)節(jié)全身功能、增加淚液分泌為主[4]。韋企平教授認為肝腎陰虛型干眼患者治以滋補肝腎、疏風明目之中藥湯劑,能夠促進淚腺分泌功能恢復,保證淚膜穩(wěn)定[5]。陶娜等[6]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,對肝腎陰虛型干眼癥患者予杞菊地黃湯滋腎養(yǎng)肝、清熱明目,患者癥狀改善較常規(guī)西醫(yī)治療更為明顯。項敏泓等[7]認為肝腎陰虛貫穿了結(jié)膜松弛癥發(fā)生發(fā)展的全過程,故予精杞明目湯滋補肝腎、養(yǎng)陰生津,臨床療效顯著。

2.2 內(nèi)障眼病

內(nèi)障是指瞳神疾病,泛指發(fā)生在黃仁、神水、晶珠、神膏、視衣、目系等眼內(nèi)組織的病變。

葡萄膜炎又稱色素膜炎,是眼科常見的、反復發(fā)作性致盲性眼病。中醫(yī)學常將本病歸屬于“瞳神緊小”“瞳神干缺”“云霧移睛”等范疇。認為慢性期則以陰虛為主,肝腎陰虧或久病傷陰,虛火上炎,煎灼黃仁而致瞳神緊小。對肝腎陰虛型患者,則常以知柏地黃湯清透虛熱、滋陰降火[8]。畢宏生等[9]認為濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛是本病的潛在傳變之勢,對緩解期和病程遷延日久的患者,治療在滋陰補腎柔肝的基礎(chǔ)上,兼以清火、化痰、祛瘀,攻補兼施。韋云昌[10]認為反復發(fā)作葡萄膜炎可辨證為以肝腎陰虛為主,兼見氣滯血瘀,屬虛熱證或虛中挾實,采用自擬方劑(生地、丹參、龜板、枸杞子、當歸、桑椹、黃精、山藥等)滋陰活血、通絡(luò)明目,臨床療效顯著。青光眼睫狀體炎綜合征(posner-schlossmann syndrome,PSS)又稱青光眼睫狀體炎危象,是前部葡萄膜炎伴青光眼的一種特殊形式。韓紅波等[11]對23例PSS患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予六味地黃湯加減,認為本癥行補益肝腎,滋陰潛陽,行氣活血,化痰利濕,使患者肝腎得補,氣血順暢,可減少本病的發(fā)作。

青風內(nèi)障是指起病隱伏,自覺癥狀不明顯,或時有輕度眼脹及視物昏朦,視野漸窄,終致失明的慢性內(nèi)障眼病?,F(xiàn)代中醫(yī)一般認為本病類似于西醫(yī)學之原發(fā)性開角型青光眼。國家中醫(yī)藥管理局“十一五”青光眼重點專病協(xié)作組認為本病早期為肝郁氣滯、脾虛濕泛;中晚期為肝腎虧虛、氣陰雙虧[12]。彭清華[13]認為本病至后期,肝腎精血虧虛,目竅失養(yǎng),故神光衰微,視盤蒼白。當補益肝腎、活血明目,予駐景丸加減。趙麗萍等[14]在一項臨床研究中發(fā)現(xiàn),六味地黃湯加減方可改善開角型青光眼術(shù)后眼壓以控制患者的視野、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度等指標,從而起到保護患者視神經(jīng)和視功能的作用。

圓翳內(nèi)障是指隨年齡增長而晶珠逐漸混濁,視力緩慢下降,終致失明的眼病,相當于西醫(yī)學的年齡相關(guān)性白內(nèi)障?!鹅`樞·天年》曰“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始滅,目始不明”。吳權(quán)龍等[15]認為本病主要致病原因是肝腎虛衰、精血不足,血瘀可能是其病機之一,對辨證屬肝腎陰虛型患者予自擬滋陰明目丸聯(lián)合阿司匹林治療,能有效改善年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者臨床癥狀。蘇艷華等[16]在一項臨床研究中應用十全明目片補益肝腎、養(yǎng)精益目,對肝腎陰虛型老年性白內(nèi)障患者具有良好效果。

云霧移睛是指患眼外觀端好,自覺眼前有蚊蠅蛛絲或云霧樣漂浮物,甚者視物昏蒙的眼病。相當于西醫(yī)學玻璃體混濁?,F(xiàn)代中醫(yī)認為本病病位多屬肝脾腎,病機多為肝腎虧虛,氣血虧虛,目竅失養(yǎng);或濕熱內(nèi)蘊,濁氣上犯,目中清純之氣被擾;或氣滯血瘀,滯于神膏。眼科大家陳達夫認為本病由腎臟虧虛引起,治療須培補真元,以駐景丸加減方化裁,在玻璃體混濁眼癥上取得了良好效果[17]。王曉潔[18]認為本病多因肝腎陰虛,虛火上炎或濕熱循經(jīng)上犯阻滯氣血,最終導致氣血運行不暢,氣血瘀滯形成玻璃體混濁,治宜滋補肝腎、袪翳明目,予補腎明目湯(熟地、楮實子、菟絲子、枸杞子、菊花、丹參、磁石、茯苓等),臨床療效滿意。

補益肝腎法在視衣疾病中的應用最為廣泛,如西醫(yī)學之視網(wǎng)膜色素變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(簡稱中漿)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)等,中醫(yī)論述則散見于高風內(nèi)障、視瞻有色、消渴內(nèi)障、視衣脫離、神光自現(xiàn)、視瞻昏渺等范疇。名中醫(yī)陳旭虹主任,在高風內(nèi)障的治療上善針藥并用,重視滋養(yǎng)肝腎、調(diào)暢氣機;對肝腎兩虧、脾胃氣虛者予六味地黃丸合四君子湯加減;對肝腎不足、肝氣郁結(jié)者以六味地黃丸合二至丸化裁[19]??簼煞褰淌谡J為中漿后期,治療當以補益肝腎為主,輔以行氣利水,常用杞菊地黃湯合四物五子湯加減以滋補肝腎明目[20]。劉冬梅等[21]對辨證屬肝腎陰虛型中漿患者予自制四子補益膏劑補肝益腎、益氣養(yǎng)血,療效顯著?!叭弥忍?,或目無所視”,精血虧虛是消渴目病發(fā)生發(fā)展的主要原因,而肝腎兩臟在該病的發(fā)生中占重要地位[22]。葉釗等[23]認為氣陰兩虛、肝腎不足是糖尿病視網(wǎng)膜病變致病之本,對非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者,自擬糖網(wǎng)明目湯滋養(yǎng)肝腎、活血止血、益氣養(yǎng)陰,發(fā)現(xiàn)可顯著改善患者中醫(yī)癥狀及預后。視衣脫離多因勞瞻竭視精血暗耗,而致肝腎兩虛,神膏變性,目失所養(yǎng);或脾胃氣虛,運化失司,水濕停滯,上犯目竅。吳迺川教授認為本病屬于虛證、里證,在臟與肝腎相關(guān),對肝腎不足腎氣虛衰,兼有網(wǎng)膜下積液之視網(wǎng)膜脫離者,研制網(wǎng)膜Ⅰ號湯(生地、當歸、白芍、黃芪、茯苓等)以滋補肝腎、利水滲濕[24]。AMD患者多因肝腎虧虛、氣血不足、瘀血阻滯、目失濡養(yǎng)最終發(fā)病[25]。臨床治療多以補益肝腎、活血化瘀、養(yǎng)陰明目、祛瘀滲濕為主要原則。治療干性AMD在補益肝腎之時,可兼用健脾益氣、舒肝、潛肝等;濕性AMD在補益肝腎之時,尤其注重祛瘀止血藥物的使用[26]。近年來針對肝腎虧虛型AMD患者之自擬中藥制劑如加味十全明目片[27]、滋陰補腎片[28]、滋陰明目丸[29]、滋陰明目湯[30]等取得較好臨床療效。

青盲是以視盤色淡,視力漸降,甚至盲無所見為特征的內(nèi)障眼病。相當于西醫(yī)學之視神經(jīng)萎縮?!吨T病源候論》記載“青盲者,謂眼本無異,瞳子黑白分明,直不見物耳”。多由肝腎兩虧、精血虧少,或情志抑郁、肝氣不舒,或久病過勞、氣血不足,或頭眼外傷、腫瘤壓迫致脈絡(luò)瘀阻,目竅閉塞而神光泯滅。臨床以氣血兩虛型、肝氣郁結(jié)型、血瘀氣滯型、肝腎陰虛型多見,對肝腎陰虛型以滋養(yǎng)肝腎、益精養(yǎng)目為主,治療藥方選明目地黃丸加減方[31]。王文峰[32]在一項臨床研究中,對辨證屬肝腎不足者,予左歸飲加減配合針刺治療,治療視神經(jīng)萎縮效果顯著。

2.3 其他眼病

目倦是指過用目力或目力不足而出現(xiàn)視物不能持久,久則視物昏花、頭痛、眼脹為主要表現(xiàn)的眼病。該病名見于國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》,又名肝勞。本病西醫(yī)學稱之視疲勞?,F(xiàn)代中醫(yī)認為,本病系久視耗氣傷血,勞心傷神;或肝腎精血虧損,目失濡養(yǎng);或勞瞻竭視,虛火上炎所致,責之于心肝腎三臟。對肝腎不足者,予滋養(yǎng)肝腎、益精明目,選方杞菊地黃丸合柴葛解肌湯加減。曲燕磊等[33]對辨證屬肝腎陰虛型視疲勞患者予中藥石斛夜光丸(石斛、熟地、麥冬、菟絲子、肉蓯蓉、枸杞子、人參、茯苓等)養(yǎng)肝補血滋陰并聯(lián)合穴位按摩,可有效緩解視疲勞不能久視、目澀等癥狀。

弱視是指眼球無器質(zhì)性病變,但單眼或雙眼最佳矯正視力低于同齡正常兒童的眼病;或雙眼視力相差2行及以上,視力較低眼為弱視。中醫(yī)對本病的論述散見于小兒通睛、能遠怯近、胎患內(nèi)障等眼病中。多因先天稟賦不足,肝腎兩虧,或脾胃虛弱,氣血生化乏源,致目失濡養(yǎng),視物不明。楊建芳等[34]以補益肝腎之枸杞子、茺蔚子等為主藥,通過離子導入治療弱視取得滿意療效。郭華等[35]以杞明膠囊滋補肝腎,輔助治療兒童遠視性弱視,較為顯著地提高了中、重度兒童遠視性弱視患兒的治愈率,并能有效縮短治療時間。

3 小結(jié)

補益肝腎法在眼科應用廣泛,中醫(yī)認為目病后期大多久病傷陰,更有年老體衰者勞瞻竭視,肝腎虧虛,精血不足,中醫(yī)治療主要以補益肝腎、養(yǎng)血益精明目為法,體現(xiàn)肝腎精血同源理論。與西醫(yī)治療比較,中醫(yī)對于疾病后期以及慢性復發(fā)性疾病,辨證論治療效往往更加穩(wěn)固。當代藥理研究發(fā)現(xiàn),部分補益肝腎中藥具有抗氧化、穩(wěn)定血眼屏障[36]及性激素樣作用[37],因而在辨證屬肝腎陰虛型眼病的臨床治療中,考慮中西醫(yī)結(jié)合治療,配伍使用補益肝腎中藥,一定程度上可減少激素及免疫抑制劑的使用。但關(guān)于補益肝腎中藥在眼科疾病中的作用機制、現(xiàn)代藥理研究的基礎(chǔ)研究甚少;中醫(yī)眼科部分目病缺乏統(tǒng)一的辨證分型及療效評價標準,對于某些目病使用補益肝腎法也并未得到眼科醫(yī)師的廣泛認可。故在后續(xù)的中醫(yī)眼科研究中,可以適當開展有關(guān)補益肝腎中藥在眼病中作用機制的基礎(chǔ)研究;而相關(guān)臨床研究,需要擴大樣本量,嘗試多中心聯(lián)合的雙盲隨機對照試驗,為補益肝腎法在目病中的應用提供更多的理論及數(shù)據(jù)支撐,擴大其臨床應用范圍,提高其臨床療效。

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(收稿日期:2019-10-16 ?本文編輯:顧家毓)

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