劉西紡 姬笑顏 張前 李含笑 楊民毅

[摘要] 目的 探討電針結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練對胸腰段爆裂骨折伴低張力型膀胱患者排尿功能的影響。 方法 回顧性分析自2016年3月～2018年3月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院診治的胸腰段爆裂骨折伴低張力型膀胱患者43例，根據(jù)治療方式分為治療組（n = 22）與對照組（n = 21）。治療組采用電針結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練治療，對照組采用電針治療，共治療8周，評價其臨床效果。比較兩組膀胱容量、殘余尿量、排尿次數(shù)及生活質(zhì)量核心量表（QOL-C30）評分變化。 結(jié)果 治療8周后，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療組殘余尿量減少率高于對照組，自主及輔助排尿增加率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。治療前，兩組每次排尿量、最大排尿量、最大膀胱容量、膀胱排尿壓力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組每次排尿量、最大排尿量、最大膀胱容量、膀胱排尿壓力高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。治療前軀體癥狀、社會癥狀、心理癥狀、物質(zhì)癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療8周后，兩組軀體癥狀、社會癥狀、心理癥狀、物質(zhì)癥狀評分高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。結(jié)論 電針結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練能有效改善胸腰段爆裂骨折伴低張力型膀胱患者排尿功能，預(yù)防患者的遠期并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 脊髓損傷;電針;膀胱功能訓(xùn)練;低張力型膀胱;排尿功能

[中圖分類號] R246 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0090-04

Effect of electroacupuncture combined with bladder control training on urinary function in patients after thoracolumber fracture with hypotonic bladder

LIU Xifang1，2 ? JI Xiaoyan2 ? ZHANG Qian3 ? LI Hanxiao2 ? YANG Minyi1

1.Department of Nerve & Spine Rehabilitation， Honghui Hospital， Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an ? 710054， China; 2.Graduate School， Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi， Xi′an ? 712046， China; 3.Translational Medicine Center， Honghui Hospital， Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an ? 710054， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of electroacuncture combined with bladder control training on urinary function in patients after thoracolumber fracture with hypotonic bladder. Methods From March 2016 to March 2018， 43 cases with thoracolumber fracture with hypotonic bladder who treated in Honghui Hospital， Xi′an Jiaotong University were selected. They were divided into treatment group （n = 22） and control group （n = 21）， according to the treatment methods. Treatment group was treated with electroacupuncture combined with bladder control training， and control group was treated with electroacupuncture. The treatment lasted for 8 weeks and clinical effect was evaluated. Bladder capacity， residual urine volume， urination frequency and quality of life questionnai-core 30 （QOL-C30） scores were compared. Results After 8 weeks of treatment， the total effective rate of treatment group was higher than that of control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The reduction rate of residual urine volume in treatment group was higher than that in control group， and the increase rate of the number of independent and assisted urination was higher than that in control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference between two groups in each urination volume， maximum urination volume， maximum bladder volume and bladder urination pressure （P > 0.05）. After treatment， each urinary volume， maximum urination volume， maximum bladder volume and bladder urination pressure of two groups were higher than those before treatment， and treatment group was higher than control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in scores of somatic symptoms， social symptoms， psychological symptoms and physical symptoms before treatment. After 8 weeks of treatment， scores of somatic symptoms， social symptoms， psychological symptoms and physical symptoms in two groups were higher than those before treatment， and treatment group was higher than control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Comclusion Electroacupuncture combined with bladder contol training can effectively improve urinary function in patients after thoracolumberfracture with hypotonic bladder， prevent long-term complications and improve quality of life.

[Key words] Spinal cord injury; Electroacupuncture; Bladder control training; Hypotonic bladder; Urinary unction

胸腰椎段爆裂骨折常合并對應(yīng)節(jié)段的脊髓神經(jīng)損傷，其發(fā)生率為15%～30%[1]，往往導(dǎo)致下肢不同程度障礙及二便功能障礙，其中低張力型膀胱排尿功能障礙是常見的并發(fā)癥[2]。此類患者臨床表現(xiàn)多為排尿功能障礙，若不及時治療可能導(dǎo)致上尿路感染，嚴重時引發(fā)腎衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一[3]。脊髓損傷穩(wěn)定后，改善低張力型膀胱排尿功能障礙對提高患者生活質(zhì)量和延長壽命有十分重要的意義。近年來，針灸、電刺激、膀胱訓(xùn)練是國內(nèi)外研究的熱點，針刺可發(fā)揮調(diào)和沖任、補氣活血、培元固本、通利膀胱的作用[4];膀胱功能訓(xùn)練特別是生物反饋訓(xùn)練，可促進患者膀胱功能的恢復(fù)[5]。本研究旨在探討電針結(jié)合膀胱訓(xùn)練對胸腰椎段爆裂骨折后伴發(fā)低張力型膀胱排尿功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年3月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院脊柱病院和神經(jīng)脊柱康復(fù)病區(qū)脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱術(shù)后患者43例。其中胸11椎體骨折4例，胸12椎體骨折12例，腰1椎體骨折15例，腰2椎體骨折5例，胸11椎體、胸12椎體骨折3例，胸2椎體、腰1椎體骨折4例。根據(jù)治療方式不同，將其分為分為治療組（22例）和對照組（21例）。兩組性別、年齡、病程、美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①符合2013版《SCI神經(jīng)學(xué)分類國際標準》[6]殘損診斷和分級標準;②胸腰椎段爆裂骨折伴不完全性脊髓損傷排尿功能功能障礙屬于低張力型膀胱;③病情穩(wěn)定者;④膀胱簡易尿動力檢測結(jié)果：膀胱充盈壓<15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），殘余尿量>100 mL。排除標準：①既往有暈針現(xiàn)象者;②其他原因所致的神經(jīng)源性膀胱者;③先天性或后天性尿道狹窄或梗阻者;④急性泌尿系炎癥者;⑤既往有嚴重腎臟疾患、膀胱造瘺、意識障礙、語言障礙、腦器質(zhì)性疾病及精神病史者;⑥伴有嚴重心、腦、肺等重要臟器疾患者。

1.2 方法

治療組采用電針結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練進行治療。穴位針刺配合華佗牌電子針療儀（型號：SDZ-Ⅱ型）進行。患者取側(cè)臥位，八髎穴采用電針刺激治療，給予連續(xù)疏密波，其余穴位如背部三焦俞、腎俞、命門、膀胱俞、腹部氣海、關(guān)元、中極、水道，下肢陰陵泉、三陰交使用普通針刺，每10 min手動行針1次，30 min/（次·d），5 d為1個療程，中間休息2 d，連續(xù)治療8周。

膀胱功能訓(xùn)練包括，①排尿反射訓(xùn)練：發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，通過反射機制促發(fā)逼尿肌收縮，以進行主動排尿。②代償性排尿方法訓(xùn)練：包括手法和增加腹壓等方式促進排尿。④出入量控制訓(xùn)練：建立定時、定量飲水和定時排尿制度。③制訂飲水計劃，制作排尿日記，記錄排尿量。⑤間歇性導(dǎo)尿。

對照組采用電針治療。

1.3 觀察指標

①記錄兩組日排尿量及次數(shù)。②采用簡易膀胱壓力容量評定系統(tǒng)（copyright蘇云2013）測定兩組膀胱容量、殘余尿量、最大灌注量、逼尿肌壓及膀胱壓。③采用生活質(zhì)量核心量表（QOL-C30）[7]評價進行兩組患者治療前后生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度及物質(zhì)功能維度，每個維度包含4個條目，共30個條目，每個條目采用1～5級評分，分數(shù)越高，提示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 療效評價標準

將治療效果分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效3個等級，顯效：患者自主排尿、膀胱功能及壓力正常，但殘余尿量>100 mL;好轉(zhuǎn)：排尿次數(shù)增多、功能不穩(wěn)定，殘余尿量>100mL，需依靠間歇導(dǎo)尿來排空膀胱;無效：無法自主排尿，需要導(dǎo)尿管。臨床總有效率（%）=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

治療8周后，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組臨床效果比較[例（%）]

2.2 兩組殘余尿量減少率、自主及輔助排尿次數(shù)增加率比較

治療8周后，治療組殘余尿量減少率高于對照組，自主及輔助排尿次數(shù)增加率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。見表3。

表3 ? 兩組治療前后殘余尿量減少率、

自主及輔助排尿次數(shù)增加率比較（x±s）

2.3 兩組排尿量、尿動力指標比較

治療前，兩組每次排尿量、最大排尿量、最大膀胱容量、膀胱排尿壓力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組每次排尿量、最大排尿量、最大膀胱容量、膀胱排尿壓力高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表4。

表4 ? 兩組治療前后排尿量、尿動力指標比較（mL，x±s）

注：與同組治療前比較，#P < 0.05;與對照組治療后比較，*P < 0.05。1 cmH2O=0.098 kPa

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量比較

兩組治療前軀體癥狀、社會癥狀、心理癥狀、物質(zhì)癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組軀體癥狀、社會癥狀、心理癥狀、物質(zhì)癥狀評分高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表5。

3 討論

排尿是一個復(fù)雜的反射活動，其尿控機制為膀胱內(nèi)容量增加使膀胱內(nèi)壓升高、逼尿肌受牽張，沖動經(jīng)盆神經(jīng)傳至骶髓的排尿反射中樞，并經(jīng)薄束傳至大腦皮層的排尿中樞，大腦皮質(zhì)發(fā)出信號由運動纖維傳到脊髓排尿中樞，通過副交感纖維支配尿道括約肌、盆底肌、逼尿肌，排尿產(chǎn)生[9-11]。外傷后引起神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致逼尿肌、尿道擴約肌、盆底肌肌張力、肌肉收縮異常，從而引起尿失禁或尿潴留等排尿障礙。

胸腰段骨折并脊髓損傷后，常導(dǎo)致低張力性膀胱，表現(xiàn)為尿潴留，其治療目的在于控制尿路感染，促進膀胱排空能力、恢復(fù)控尿能力，避免導(dǎo)尿管長時間留置[12]。有研究[13-14]顯示，膀胱訓(xùn)練可通過控制患者的排尿及控尿意識，改善膀胱括約肌及逼尿肌的協(xié)同作用，逐漸形成排尿反射，改善膀胱功能。電針結(jié)合膀胱訓(xùn)練有助于改善脊髓損傷后的膀胱功能[15-18]。顧旭東等[19]認為針刺“八髎”能增強膀胱逼尿肌興奮性，降低脊髓損傷后尿潴留患者的殘余尿量。劉奕等[20]研究發(fā)現(xiàn)，“腎腧穴”處有L1神經(jīng)叢后支的側(cè)支穿過，深層為第1腰叢，內(nèi)有第1、2腰髓側(cè)角發(fā)出的交感神經(jīng)纖維，電針腎腧穴可收縮尿道括約肌，增大膀胱內(nèi)容量、減少排尿次數(shù)。孫嵐等[21]研究發(fā)現(xiàn)，“中極”為支配膀胱和直腸的神經(jīng)分支-髂腹下神經(jīng)，電針中極穴可使膀胱逼尿肌發(fā)生收縮，使逼尿肌收縮無力的神經(jīng)源性膀胱患者消失的膀胱皺襞再次發(fā)生收縮，引起排尿反射，使患者產(chǎn)生尿意治療“癃閉”。電針刺激中極、關(guān)元穴可能通過自主刺激穿入神經(jīng)，通過調(diào)節(jié)膀胱的活動來調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)[21]。錢寶延等[22]研究發(fā)現(xiàn)，針刺膀胱俞、腎俞、中極及關(guān)元穴能夠改善神經(jīng)源性膀胱患者尿流動力學(xué)，使其膀胱內(nèi)壓降低，膀胱順應(yīng)性增強。針刺夾脊穴促進腰骶部督脈氣血，促進建立膀胱反射機制[22-23]。

本研究顯示，治療后兩組患者排尿功能均有不同程度的改善，而穴位電針配合膀胱功能訓(xùn)練，能較好地改善患者殘余尿量減少率，增加自主排尿及排尿次數(shù)，提高膀胱容量和膀胱內(nèi)壓，從而改善患者排尿功能，提高生活質(zhì)量。分析原因可能與電針有利于興奮骶髓排尿中樞，而膀胱功能訓(xùn)練有助于調(diào)節(jié)膀胱周期性收縮節(jié)律，訓(xùn)練排尿意識，保持膀胱最大容量和壓力，兩者相結(jié)合提高了治療作用。同時提示電針結(jié)合膀胱功不僅能改善膀胱功能，還可預(yù)防排尿功能障礙患者的遠期并發(fā)癥。但本研究存在樣本量少，對完全脊髓損傷的患者未進行分析，對其遠期療效仍有待進一步觀察，患者遠期的排尿功能及尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)病率仍需進一步追蹤，患者膀胱功能恢復(fù)情況需結(jié)合膀胱彩超檢查進行評估。

[參考文獻]

[1] ?閆廷飛，孫晨曦，楊勇，等.胸腰椎骨折的治療進展[J].中國矯形外科雜志，2017，25（12）：1113-1116.

[2] ?Zhang T，Liu H，Liu Z，et al. Acupuncture for neurogenic bladder due to spinal cord injury：a systematic review ?protocol [J]. BJM Open，2014，4（9）：e006249.

[3] ?程瑞動，朱根應(yīng)，葉祥明，等.不同時期針刺對不完全性脊髓損傷患者盆底肌及排尿功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（12）：1438-1441.

[4] ?王曉紅，周寧，王琴，等.針灸治療脊髓損傷后不同類型神經(jīng)源性膀胱療效觀察[J].中國康復(fù)，2014，29（5）：362-364.

[5] ?鄭潔，劉煥，郭海英，等.近十年來針灸治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱臨床研究概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15（7）：203-205.

[6] ?王一吉，周俊紅，李建軍，等.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準檢查表最新修訂及解讀[J].中國康復(fù)理論與實踐，2015，21（8）：879-882.

[7] ?楊鳳翔，吳遠鴻，李海峰，等.膀胱掃描儀聯(lián)合間歇導(dǎo)尿術(shù)對神經(jīng)源性膀胱的臨床應(yīng)用[J].護士進修雜志，2014， 3（11）：1026-1027.

[8] ?Hubscher CH，Herrity AN，Williams CS，et al. Improvements in bladder，bowel and sexual outcomes following task-specific locomotortrainingin human spinal cord injury [J]. PLoS One，2018，13（1）：e0190998.

[9] ?Vasquez N，Knight SL，Susser J，et al. Pelvic floor muscle training in spinal cord injury and its impact on neurogenic detrusor over-activity and incontinence [J]. Spinal Cord，2015，53（12）：887-889.

[10] ?孟兆祥，王彤，尹正錄，等.電針結(jié)合經(jīng)會陰BTX-A注射治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床研究[J].中國針灸，2015，35（1）：17-20.

[11] ?徐秀梅，徐彥龍.康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針灸治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者臨床療效觀察[J].中國針灸，2015，35（7）：670-673.

[12] ?周波，張威，李璇，等.綜合康復(fù)護理在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的應(yīng)用[J].中國康復(fù)，2014，6（2）：133-134.

[13] ?曾祥新，孫忠人，尹洪娜，等.針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的研究進展[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2016， 11（1）：60-62.

[14] ?馮小軍，魏新春，吳建賢，等.電針治療不完全脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱23例[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，33（1）：43-46.

[15] ?Xia LP，F(xiàn)an F，Tang AL，et al. Effects of electroacupuncture combined with bladder training on the bladder function of patients with neurogenic bladder after spinal cord injury [J]. Int J Clin Exp Med，2014，7（5）：1344-1348.

[16] ?張弛，李幼德，洪方業(yè)，等.虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練輔助督脈電針對不完全性脊髓損傷患者肢體活動及平衡力的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（12）：1314-1317.

[17] ?張榮，紀婷，饒宇騰，等.電針聯(lián)合甲強龍對椎間盤脫出大鼠的有效性和安全性研究[J].中國實驗動物學(xué)報，2018， 26（6）：739-745.

[18] ?章曉峰，李厥寶，章聞捷，等.電針夾脊穴結(jié)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（23）：90-93.

[19] ?顧旭東，傅健明，姚海運.電針八髎穴為主治療脊髓損傷排尿障礙64例療效觀察[J].針灸臨床雜志，2005，21（4）：47-48.

[20] ?劉奕，徐貞杰，向連，等.體表神經(jīng)電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013， 19（11）：1-3.

[21] ?孫嵐，李建軍，王征美，等.電針對脊髓損傷患者膀胱功能影響的尿動力學(xué)分析[J].中國康復(fù)理論與實踐，2005， 11（11）：930-904.

[22] ?錢寶延，蔡西國，馬玉娟，等.電針俞募穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016， 31（1）：50-53.

[23] ?羅翱翔，由天輝，童鐘，電針俞募穴治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（24）：3805-3808.

（收稿日期：2019-08-07 ?本文編輯：劉明玉）