崔政 周峰

(1.榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 榆林 719000；2.榆林市第一醫(yī)院(綏德院區(qū))神經(jīng)外科，陜西 榆林 718000)

急性脊髓損傷(ASCI)主要是由于人體脊髓受到外力沖擊而導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷[1]。胸腰段不完全性脊髓損傷患者，損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能受損，軀體平衡功能受到嚴(yán)重影響，這給患者的生活帶來很大困擾[2-3]。本研究對不完全胸腰段脊髓損傷患者進(jìn)行水中步行鍛煉，初步探討水中步行鍛煉對不完全脊髓損傷患者平衡功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2018年9月，我院神經(jīng)外科收治的不完全性胸腰段脊髓損傷患者54例。均有外傷和手術(shù)史，符合2011年美國脊柱損傷學(xué)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)中關(guān)于不完全性脊髓損傷的標(biāo)準(zhǔn)[4]，損傷平面為T10～L3。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASIA損傷分級為C級或D級；(2)病情穩(wěn)定，病程>3個(gè)月；(3)BBS第2項(xiàng)無支持站立評分在≥3分(在監(jiān)視下能夠站立2 min)；(4)試驗(yàn)前未接受過其他專項(xiàng)平衡訓(xùn)練；(5)自愿參加并閱讀簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；(2)患有精神類疾病或意識(shí)障礙，無法順暢溝通；(3)嚴(yán)重恐水或癲癇病史；(4)有皮膚開放性創(chuàng)口或皮膚傳染病。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組，各27例。觀察組男20例，女7例；年齡(33.67±10.05)歲，病程(9.12±2.48)個(gè)月；脊髓損傷節(jié)段：T10為3例、T11為5例、T12為4例、L1為7例、L2為4例、L3為4例。對照組男18例，女9例；年齡(35.18±11.25)歲，病程(9.65±3.10)個(gè)月；脊髓損傷節(jié)段：T10為4例、T11為3例、T12為6例、L1為5例、L2為7例、L3為3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，根據(jù)病情和治療進(jìn)展，訓(xùn)練2～5周。具體措施如下：(1)肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子(商品名：金路捷，武漢海特生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060051)20 μg，1次/d，持續(xù)3周。(2)綜合訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練(主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng))、翻身訓(xùn)練、移動(dòng)訓(xùn)練、輪椅和床之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、輔助行走訓(xùn)練等，1次/d，30 min/次。(3)物理治療：如神經(jīng)肌肉電刺激、超短波或低頻脈沖刺激，1次/d，10～20 min/次。(4)中醫(yī)療法：如針灸、按摩、推拿、熏蒸等，根據(jù)病情具體選擇治療方式，1次/d，30 min/次。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療措施基礎(chǔ)上增加水中步行鍛煉。采用美國FERNO公司的Frem-Aquaclscr型水中運(yùn)動(dòng)池。水深設(shè)置為120～140 cm，水溫37～38 ℃。訓(xùn)練前，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況、脊柱影像學(xué)資料以及個(gè)人承受能力分別設(shè)計(jì)完全減重、部分減重、完全負(fù)重、部分負(fù)重下的各種水中訓(xùn)練動(dòng)作。具體如下：(1)雙下肢肌力訓(xùn)練：雙手握住保護(hù)桿，緩慢下蹲，水位到達(dá)下頜時(shí)恢復(fù)站立；(2)平衡、協(xié)調(diào)、姿勢控制訓(xùn)練：雙手握住保護(hù)桿，一條腿站立，另一條腿屈髖屈膝，然后嘗試雙手放開保護(hù)桿，保持姿勢穩(wěn)定30 s，之后換一條腿重復(fù)上述動(dòng)作；(3)行走功能訓(xùn)練：雙手握住保護(hù)桿進(jìn)行水下跑步訓(xùn)練，速度由慢到快，由雙手握桿到單手握桿，再到雙手完全放空逐漸增加難度。

1.3評價(jià)指標(biāo) 分別在訓(xùn)練前后由同一位研究者采用BBS對患者平衡能力進(jìn)行評分。采用日本阿義瑪公司的Active Balancer ABS-20型平衡測試儀對患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)和靜態(tài)平衡測試。(1)Berg平衡量表，總分越高表示平衡功能越好[5]。(2)靜態(tài)平衡測試：患者直立站在測試平臺(tái)中央，足底中心與檢查臺(tái)基準(zhǔn)點(diǎn)重合，放松身體，雙眼平時(shí)前方1米遠(yuǎn)處目標(biāo)，雙臂自然下垂，保持60s，依次睜眼和閉眼。測量睜眼和閉眼狀態(tài)下，重心移動(dòng)總軌跡長、重心移動(dòng)面積、重心X軸位移、重心Y軸位移等數(shù)據(jù)。(3)動(dòng)態(tài)平衡測試：患者站在測試平臺(tái)的中心位置，身體盡可能地向電腦顯示屏上的8個(gè)方向傾斜，記錄穩(wěn)定極限范圍和到達(dá)目標(biāo)的總時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1BBS評分情況比較 BBS評分觀察組訓(xùn)練前(37.47±3.72)，訓(xùn)練后(45.76±4.52)；對照組訓(xùn)練前(38.15±4.01)，訓(xùn)練后(41.67±3.69)。訓(xùn)練前兩組患者BBS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練5周后，兩組患者BBS評分均較之前均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組靜態(tài)平衡測試結(jié)果比較 訓(xùn)練前，兩組患者在平衡測定儀上睜眼和閉眼時(shí)重心移動(dòng)總路程和面積、重心在X軸和Y軸位移等結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練5周后，兩組患者以上各指標(biāo)較之前均有不同程度改善，且觀察組睜眼和閉眼時(shí)重心移動(dòng)總路程和面積均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

項(xiàng)目對照組(n=27)訓(xùn)練前訓(xùn)練后觀察組(n=27)訓(xùn)練前訓(xùn)練后睜眼重心移動(dòng)總路程/mm1 069.54±327.821 015.81±282.65*1 069.54±327.82932.25±247.29*#閉眼重心移動(dòng)總路程/mm1 453.87±465.341 333.25±388.07*1 453.87±465.341 197.64±347.52*#睜眼重心移動(dòng)面積/mm2503.28±199.45453.36±289.95503.28±199.45312.78±128.90*#閉眼重心移動(dòng)面積/mm2672.08±288.06551.20±254.77*672.08±288.06396.27±191.76*#睜眼重心X軸位移/mm8.65±7.458.24±6.798.65±7.457.92±7.05閉眼重心X軸位移/mm11.17±8.4510.46±8.8211.17±8.459.02±10.21睜眼重心Y軸位移/mm-12.25±9.33-10.05±8.95-12.25±9.33-7.92±10.03閉眼重心Y軸位移/mm-13.76±10.18-8.34±6.72-13.76±10.18-5.84±8.85

注：與訓(xùn)練前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

2.3動(dòng)態(tài)平衡測試結(jié)果比較 訓(xùn)練前，兩組患者動(dòng)態(tài)穩(wěn)定極限范圍、動(dòng)態(tài)到達(dá)目標(biāo)總時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練5周后，兩組患者動(dòng)態(tài)穩(wěn)定極限范圍、動(dòng)態(tài)到達(dá)目標(biāo)總時(shí)間較之前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組動(dòng)態(tài)平衡測試結(jié)果比較

注：與訓(xùn)練前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

3 討 論

人體的平衡控制是一項(xiàng)精密復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)技巧，其功能正常維持需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)、前庭功能、軀體感覺、視覺和肌肉協(xié)同配合完成，整個(gè)過程包括感覺傳入、中樞整合和運(yùn)動(dòng)控制三個(gè)環(huán)節(jié)[6-7]。脊髓損傷的患者高位中樞丟失了部分本體感覺信號(hào)的輸入也失去對損傷平面以下中樞的控制，出現(xiàn)平衡反射功能失調(diào)、感覺和肌力受損、肌群收縮不協(xié)調(diào)，造成動(dòng)作控制能力喪失，無法維持正常姿勢，從而影響平衡功能[8]。

脊髓損傷后的軀體平衡功能的恢復(fù)是一個(gè)漫長的過程。水中運(yùn)動(dòng)療法已經(jīng)被廣泛運(yùn)用到神經(jīng)肌肉康復(fù)過程中。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過水中步行鍛煉，觀察組BBS評分、睜眼和閉眼時(shí)重心移動(dòng)總路程和面積、動(dòng)態(tài)穩(wěn)定極限范圍、動(dòng)態(tài)到達(dá)目標(biāo)總時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明水中步行鍛煉可以改善患者靜態(tài)平衡功能、動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性及軀干調(diào)整能力。重心X、Y軸位移在訓(xùn)練前、后及兩組間無明顯差異考慮與重心在X、Y軸位移絕對值較小，個(gè)體測定值差異較大有關(guān)。水中步行鍛煉改善不完全性脊髓損傷患者平衡功能的機(jī)制可能包括：(1)水的浮力和黏滯阻力降低了患者對于摔倒的恐懼，增強(qiáng)了康復(fù)訓(xùn)練的信心；(2)下肢的適當(dāng)負(fù)重鍛煉可以增強(qiáng)肌力，水流緩慢阻力有利于調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉肌張力，這些對于提升患者平衡力大有好處[9-10]；(3)水中訓(xùn)練較好地促進(jìn)了輔助肌群的代償功能；(4)水中步行對視覺和前庭功能起到了再訓(xùn)練的效果。

綜上，水中步行鍛煉對于不完全性脊髓損傷患者平衡功能恢復(fù)起到了積極作用，但本研究樣本量較小，未能明確水中步行鍛煉的單獨(dú)療效以及療效與患者脊髓損傷位置、病程長短的關(guān)系。