高攀

【摘要】本文從美國醫(yī)院財務管理體系發(fā)展歷程、醫(yī)院核算制度、醫(yī)院組織架構(gòu)、醫(yī)療支付方式、籌資方式五個方面對現(xiàn)階段美國醫(yī)院財務管理的相關(guān)研究成果進行了梳理，整理出美國醫(yī)院財務管理的框架體系。

【關(guān)鍵詞】美國 醫(yī)院 財務管理

近年來，隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療改革的成效與醫(yī)院財務管理制度的關(guān)系日漸緊密。特別是醫(yī)保支付制度DRGs的改革，對財務核算提出了更高的要求。醫(yī)保DRGs預付費與傳統(tǒng)的按照項目后付費不同，醫(yī)院需要更加重視成本的管控與效益，而不再是傳統(tǒng)的粗放式經(jīng)營，必須更加重視績效的管理。這些醫(yī)療體制的新變革需要財務管理制度的同步變革，才能保證醫(yī)療改革的持續(xù)推進。本文著重分析美國醫(yī)院財務管理體系，對現(xiàn)有的研究成果進行總結(jié)和分析。

一、美國醫(yī)院財務管理體系發(fā)展歷程

Jay Pieper（2011）認為美國醫(yī)院財務體系的發(fā)展分為三個階段：第一階段為20世紀80年代之前，是普通商業(yè)階段，此時醫(yī)療行業(yè)的財務管理與其它行業(yè)相差不多，主要采用按服務付費的方式，部門會計與預算相結(jié)合;第二階段為1980～2010年，這一階段開始實行諸如疾病診斷組（DRGs）等捆綁付費，治療階段的“產(chǎn)品”（即服務）會計和部門會計并存;第三階段是2010年之后，除了之前兩個階段的產(chǎn)品會計和部門會計之外，這一階段增加了患者會計，關(guān)注患者整體的復雜需求。

二、美國醫(yī)院核算制度

（一）成本管理方面

美國醫(yī)院成本管理起源于政府補償公立醫(yī)院在救治弱勢群體時的補助，在這樣的體制下，測算成本顯得特別重要。20世紀80年代開始，政府對醫(yī)療機構(gòu)的補助可以基于成本計算，也可以采用DRGs預付費制度，一旦面臨固定的病種價格，加強成本管理，節(jié)約開支顯得特別重要。醫(yī)院同時對科室成本和醫(yī)療服務成本進行核算，使得獲得的補償大于付出的成本，以達到盈利的目的。同時，美國的醫(yī)院對成本控制十分嚴格。20世紀90年代以來，美國衛(wèi)生保健組織開始推廣使用ABC成本方法。目前美國的成本核算方法主要有三種：第一種——基本一元法，不區(qū)分內(nèi)部和外部核算;第二種——中級一元法，利用輔助報表進行消耗情況的記錄;第三種——二元法，內(nèi)部和外部分開核算。

（二）財務報表制度

為了方便前后對比，美國醫(yī)院的財務報表一般同時列出三年的數(shù)據(jù)，同時報表中還會列出實際數(shù)和預算數(shù)，便于比較和分析，這也體現(xiàn)了美國醫(yī)院是嚴格按照預算執(zhí)行成本控制的。美國醫(yī)院的財務報表一般包括兩個部分的內(nèi)容：一部分是醫(yī)院整體運營情況，另一部分是醫(yī)院的收入、成本和利潤的分析，具體來說包括資產(chǎn)負債表、現(xiàn)金流量表、業(yè)務報表、材料及其他支出表等。美國醫(yī)院特別重視財務分析，每月會對相關(guān)報表數(shù)據(jù)進行分析討論，分析醫(yī)院的盈利性指標、流動性指標、償債能力指標，通過分析判斷醫(yī)院的盈利和經(jīng)營情況。

（三）數(shù)據(jù)共享

美國各級醫(yī)院收費標準是不一樣的，但在美國通過建立電子病歷信息，使各級醫(yī)院可以共享信息，方便找到更加低價的治療途徑，有助于將醫(yī)療費用降低，避免了不必要的浪費，同時也有助于醫(yī)院進一步降低成本。

（四）預算制度

美國醫(yī)院的管理者特別重視預算管理，對預算的執(zhí)行也相當嚴格，沒有做好成本預算的醫(yī)院，都會存在生存危機。在做預算之前，會比較上期的執(zhí)行和完成情況，再對本年度進行預測，從而形成新的預算。預算的種類也很多，包括業(yè)務量預算、收入預算、業(yè)務開支預算等。對預算數(shù)據(jù)的準確性要求也較高，對每一個具體項目都有明確的預算，可操作性非常強。

在執(zhí)行過程中，為保障預算的順利執(zhí)行，醫(yī)院會建立系統(tǒng)的預算評價體制，定期對預算執(zhí)行情況進行分析，對產(chǎn)生的差異作出說明，以保證全年預算的順利執(zhí)行。

三、美國醫(yī)院財務部門設(shè)置

美國的醫(yī)院更多的是以公司形式存在，同時政府和社會對醫(yī)院進行監(jiān)督，主要監(jiān)督醫(yī)院的投資計劃、財務核算、財政補助、醫(yī)保費用的支付等。一般來說，美國醫(yī)院實行董事會制度，董事會是最高權(quán)力機構(gòu)，下設(shè)院長，作為首席執(zhí)行官。院長下設(shè)財務執(zhí)行官，財務執(zhí)行官是財務、投資、資本方面的專家，負責醫(yī)院的財務運行管理，一般是由職業(yè)的財務經(jīng)理人擔任。美國醫(yī)院財務管理工作一般可區(qū)分為：事務性板塊和創(chuàng)造性板塊，事務性板塊一般包括內(nèi)部審計、財務管理、收入循環(huán)管理;創(chuàng)造性板塊主要包括預算與計劃部門、戰(zhàn)略決策部、醫(yī)院投資部、保險談判部。如果醫(yī)院同時是學術(shù)研究中心和教學醫(yī)院，其財務體系會更加龐大，一般還設(shè)有專門的科研經(jīng)費管理和教學經(jīng)費管理部門。

四、美國醫(yī)院醫(yī)療支付方式

美國醫(yī)院的藥物實行零加成銷售，收費只要包括三個方面的內(nèi)容：第一，醫(yī)生服務費。政府部門會制定醫(yī)生的報酬標準，用于補償醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中付出的服務和勞動。第二，機構(gòu)服務費。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院收費的標準有所不同，公立醫(yī)院依靠政府制定的價格標準定價，私立醫(yī)院依靠市場調(diào)節(jié)，醫(yī)院所說費用用于補償非醫(yī)生人員的勞動和機構(gòu)運行的相關(guān)費用。第三，醫(yī)療設(shè)備使用費。

五、美國醫(yī)院籌資方式

醫(yī)院的資金來源也是財務管理的重要方面，美國醫(yī)院的籌資主要來源于以下六種：第一種，通過對固定資產(chǎn)計提折舊，后期對醫(yī)院更新固定資產(chǎn)的費用進行補償;第二種，通過商業(yè)借款;第三種，慈善捐款;第四種，免稅債券;第五種，證券融資;第六種，政府補助與貸款。

參考文獻：

[1]張文燕.北美醫(yī)療財務體系之鑒[J].中國醫(yī)院院長，2012，（3）.

[2]王開.C醫(yī)院成本管理問題的研究[D].吉林財經(jīng)大學碩士學位論文，2018.

[3]鄭大喜.我國與美國公立醫(yī)院成本管理的比較及啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，（12）.

[4]張建春.東莞市公立醫(yī)院財務管理研究[D].福建農(nóng)林大學專業(yè)碩士學位論文，2013.

[5]馮仇美等.美國醫(yī)院的財務管理[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2001，（4）.

[6]王艷.Y醫(yī)院財務管理研究[D].云南大學碩士研究生學位論文，2012.

基金項目：四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心2018年度青年項目SWFZ18-Q-12。