黃軍成 凌峰 莫方勝

[摘要]目的 探討X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石治療輸尿管結石的臨床效果。方法 選擇2012年1月～2019年1月我院收治的210例輸尿管結石患者作為研究對象，按照計算機隨機抽樣分組方法將其分為開放組（n=105）與碎石組（n=105）。開放組采用開放性手術取石治療，碎石組運用X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石治療，比較兩組的結石清除效果、手術和術后恢復狀況、并發(fā)癥、生活質量狀況。結果 兩組的術后1個月結石完全清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。碎石組的術中出血量少于開放組，碎石組手術時間、術后住院時間短于開放組，碎石組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組，碎石組的術后2周生活質量評分高于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 輸尿管結石實施X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石治療可到達良好的結石清除效果，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快，可改善預后。

[關鍵詞]輸尿管結石;X線定位;經皮腎微造瘺;鈥激光碎石

[中圖分類號] R695? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0080-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy under X-ray localization in the treatment of ureteral calculi. Methods A total of 210 patients with ureteral calculi treated in our hospital from January 2012 to January 2019 were enrolled. The patients were divided into open group （n=105） and lithotripsy group （n=105） according to computer random sampling grouping method. The open group was treated with open surgical stone removal， and the lithotripsy group was treated with percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy under X-ray localization. The stone removal effect， surgical and postoperative recovery status， complications and quality of life of were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the complete clearance rate of stones at 1 month after operation （P>0.05）. The intraoperative blood loss of the lithotripsy group was less than that of the open group. The operation time and postoperative hospital stay in the lithotripsy group were shorter than those in the open group. The total incidence of postoperative complications in the lithotripsy group was lower than that in the open group. The quality of life score was higher than that of the open group at 2 weeks after operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of ureteral calculi with percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy under X-ray localization can achieve good stone removal， with less trauma， less complications and quick recovery， which can improve the prognosis.

[Key words] Ureteral calculi; X-ray localization; Percutaneous nephrolithotomy; Krypton laser lithotripsy

輸尿管結石屬于泌尿系統(tǒng)結石疾病，手術治療是結石治療的常用方法。以往臨床主要采取用開放性手術治療結石，開放性手術治療效果良好，但手術創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥風險高，影響患者術后恢復[1-2]。需尋求更為安全有效的術式，在保證療效的同時，減輕手術創(chuàng)傷，改善預后。經皮腎微造瘺鈥激光碎石術是在經皮腎鏡取石和鈥激光碎石基礎上形成的新型微創(chuàng)術式，具有微創(chuàng)、操作簡便的特點[3-4]。為明確該術式的具體運用效果，本研究隨機抽取我科105例輸尿管結石患者運用X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石進行治療，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2019年1月本院收治的210例患者，用計算機進行隨機抽樣分組，分為開放組（n=105）、碎石組（n=105）。開放組中，男63例，女42例;年齡23～69歲，平均（42.5±6.3）歲;結石直徑1.3～6.4 cm，平均（3.6±0.5）cm。碎石組中，男62例，女43例;年齡21～69歲，平均（42.6±6.1）歲;結石直徑1.3～6.6 cm，平均（3.7±0.5）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會研究通過。

納入標準：綜合檢查（X線、B超、CT等檢查）確診為輸尿管結石患者;患者及家屬了解研究且簽署知情同意書;保守治療效果不佳需實施手術治療者;意識清晰者;年齡<70歲者。排除標準：手術不耐受者;中途退出研究者;其他嚴重組織、器官、系統(tǒng)病變者;哺乳期女性及孕產婦;近期存在外科手術史者;精神障礙者;治療配合度較差者。

1.2方法

對開放組實施開放性手術取石，實施常規(guī)全麻或硬膜外麻醉，在11或12肋間行切口，分離腎俞，根據術前影像學檢查結果確定切開部位，將輸尿管內結石全部取出，術后縫合腎盂，止血，并逐層縫合切口。術后進行常規(guī)抗感染治療。

對碎石組實施X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石，行常規(guī)全麻或硬膜外麻醉，在截石位下沿患側輸尿管置入5F導管，達到腎盂，轉變體位為俯臥位，將患者腰部墊高，使用泛影葡胺進行造影，并使用GE公司C臂X線機輔助定位，在患側11或12肋間穿刺，成功后置入斑馬導絲，使用X線輔助透視，確定結石位置。逐層切開皮膚，使用筋膜擴張器輔助完成腎通道擴張，置入工作鞘，建立通道，沿通道向輸尿管內置入輸尿管硬鏡，并在輸尿管鏡引導下使用鈥激光碎石處理，功率為30 W，碎石后在輸尿管硬鏡輔助下取石，期間實施持續(xù)泵注生理鹽水沖洗，保證視野清晰。術后為患者留置雙J管（5F），并采取16F導管作為造瘺管。術后實施抗感染治療，術后1周復查殘留結石直徑在0.5 cm以下或結石已清除時，可拔除腎造瘺管;若結石過大或殘留數(shù)量較多，可實施二期手術。術后3～12周拔除雙J管。

1.3觀察指標及評價標準

①分析患者結石清除效果。在術后1個月實施B超復查，確定結石完全清除效果。②分析患者手術指標及術后恢復指標。包括術中出血量、手術時間、術后住院時間。③分析患者術后并發(fā)癥狀況。包括感染、出血、尿漏、腎損傷。④分析患者生活質量狀況。在術前1 d及術后2周使用健康調查簡表（SF-36）評價，涉及軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會功能等8個維度，總分換算為100分，分數(shù)越高生活質量越高[3]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間進行t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，進行χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術指標及術后恢復指標的比較

碎石組的術中出血量少于開放組，手術時間、術后住院時間短于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

碎石組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組手術前后生活質量評分的比較

兩組術前1 d生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后2周生活質量評分均高于術前1 d，碎石組的術后2周生活質量評分高于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組結石完全清除率的比較

碎石組術后1個月結石完全清除率（96.2%）與開放組（97.1%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

輸尿管結石患者急性發(fā)作時會出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，治療不及時可引起腎積水、腎功能損傷、排尿異常等，嚴重影響患者生活質量及生命安全[5]。輸尿管結石實施保守治療效果不佳時，需實施手術治療[6-7]。開放性取石創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢的缺陷逐漸成為臨床關注的重點問題，微創(chuàng)理念的出現(xiàn)使得結石疾病治療術式也逐漸向微創(chuàng)技術發(fā)展[8]。經皮腎微造瘺鈥激光碎石是通過建立穿刺通道，并在腎鏡引導下實施鈥激光碎石的治療術式[9]。X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石術在使用中能通過X線定位輔助確定結石狀況，具有定位準確的特點，能清晰顯現(xiàn)腎盞、腎盂等狀況，在穿刺時通過X線定位輔助可選擇合適的目標實施穿刺，從而降低結石處理難度，減輕不必要的創(chuàng)傷，減少出血。通過經皮腎微造瘺鈥激光碎石能通過腎鏡輔助進一步保證結石定位準確性，鈥激光碎石可通過鈥激光能量快速碎石，保證碎石效果。

本研究中，碎石組術后1個月結石完全清除率（96.2%）與開放組（97.1%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示實施X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石可達到良好的治療效果。碎石組的術中出血量少于開放組，手術時間、術后住院時間短于開放組，且碎石組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），原因是實施開放性手術創(chuàng)傷大，易引起周邊組織及臟器損傷，導致術中出血多，并發(fā)癥風險高，影響術后恢復，且術中需進行腹腔暴露，會進一步增加感染風險;而碎石組使用X線定位，可根據實際結石位置選擇合適的穿刺目標，減少創(chuàng)傷，且能建立理想的微創(chuàng)經皮腎通道，方便碎石的實施，便于一次性碎石成功，降低手術難度，減少創(chuàng)傷，促進患者術后恢復[10-11]。此外，實施該術式治療具有微創(chuàng)特點，治療中無需暴露腹腔，且可在腎鏡輔助下實施操作，因此可減輕創(chuàng)傷，促進患者早日恢復，降低并發(fā)癥風險[12]。碎石組術后2周生活質量評分高于開放組（P<0.05），原因是碎石組術后恢復更快，更利于患者及早回歸生活，提升生活質量。

在X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石實施中，對操作過程具有一定要求，操作時需注意技巧，在穿刺中需注意進針位置的把控，盡可能對腎盞穹隆穿刺，以減少出血風險，穿刺成功后多會出現(xiàn)溢出尿液狀況，在斑馬導絲置入時需保證到達最佳位置，進入輸尿管內，避免滑出;在術中也需建立理想的經皮腎通道，保證經皮腎通道與腎盞距離盡可能縮短，以便降低結石取出難度，在經皮腎通道創(chuàng)建時需注意沿導絲方向擴張，減輕創(chuàng)傷[13-14];建立通道后首先放置輸尿管支架管，可保證引流更加通暢，使視野更清晰，也可防止術中腎內壓力過高，導致逆行感染;還可避免術中一些小結石沖入輸尿管后引起碎石后放置輸尿管支架管困難。實施經皮腎微造瘺鈥激光碎石時，需實施鈥激光進行蠶食法碎石，保證碎石細膩，并及時清除結石，避免堵塞擴張鞘，碎石時也需控制腎鏡角度，避免大幅度擺動導致腎撕裂出血[15]。本研究中仍有部分患者碎石效果不佳，分析原因與結石過大等因素相關，因此在X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石前需加強對患者的檢查，由于該術式需通過通道取石，通道直徑會直接限制取石過程，對結石直徑過大，碎石較為困難的患者，需慎重選擇X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石。

綜上所述，輸尿管結石實施X線定位下經皮腎微造瘺鈥激光碎石治療可到達良好的結石清除效果，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快，可改善預后。

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（收稿日期：2019-10-11? 本文編輯：陳文文）