劉文冬 劉 斌 吳禮明 吳興旺 朱 坤 陳 晶 王 斌

主動脈夾層(aortic dissection， AD)是指主動脈內(nèi)膜破裂，中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜層下的中膜層內(nèi)，導(dǎo)致血管中膜撕裂、剝離，最后形成雙腔主動脈[1]。 在臨床工作中，主動脈夾層動脈瘤發(fā)病率較低，但病死率高達(dá)70%左右[2-3]，所以對于臨床醫(yī)生來說，及時的診斷，以及對病變的準(zhǔn)確評估非常重要。臨床對主動脈夾層的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[4-5]。多層螺旋 CT (multi-slice spiral CT，MDCT)具有掃描速度快、覆蓋范圍大、超薄層厚重建等優(yōu)勢，適合主動脈夾層患者的急診檢查[6]。對主動脈夾層的準(zhǔn)確診斷和評估，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確的選擇合適的治療方案，特別是術(shù)前對破口距離左鎖骨下動脈開口的距離進(jìn)行準(zhǔn)確測量，可以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生對主動脈夾層患者進(jìn)行術(shù)前精準(zhǔn)評估，指導(dǎo)制定手術(shù)方案。MDCT能夠提供多種后處理圖像，在容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)圖像、多平面重建(multiplannar reformation，MPR)圖像以及軸位圖像均可對破口進(jìn)行測量評估，目前臨床上利用何種測量方法測量夾層動脈瘤破口的位置，可以更加準(zhǔn)確的評估破口，并未達(dá)成共識。本文回顧性研究分析20例主動脈夾層患者的 CT 圖像，比較MDCT幾種不同后處理技術(shù)對主動脈夾層內(nèi)膜破口大小、位置的顯示情況，并進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)測量，與患者術(shù)中數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)比較，探討MDCT各種后處理技術(shù)對破口位置、大小的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)DSA確診為主動脈夾層的20例患者作為研究對象，其中19例患者為B型，1例患者為A型；女性5例，男性15例，年齡29～69歲，平均(53.7±10.9)歲。19例B型患者行胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair， TEVAR)術(shù)，1例A型患者行人工升主動脈及右半弓置換術(shù)+主動脈瓣成形術(shù)。所有患者入院時均存在劇烈胸背部撕裂樣疼痛，經(jīng)術(shù)中DSA確診均為主動脈夾層。

1.2 掃描方法 采用 GE Discovery CT 750HD 成像系統(tǒng)。 患者均采用仰臥位，首先采集患者CT平掃數(shù)據(jù)，掃描范圍設(shè)定為自主動脈弓以上水平至恥骨聯(lián)合以下水平。 平掃數(shù)據(jù)采集結(jié)束后，行主動脈CT 血管造影檢查，經(jīng)肘靜脈以 3.0 mL/s的速率團(tuán)注碘海醇注射液100 mL(通用電氣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，藥品規(guī)格 370 mg/mL)，注射造影劑后，采用自動設(shè)定升主動脈弓部的CT值達(dá)100 HU時進(jìn)行追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)。掃描范圍設(shè)定從自主動脈弓以上水平至恥骨聯(lián)合以下水平。

1.3 圖像處理 掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)薄層重建，重建層厚為0.625 mm，把薄層圖像傳輸至 GE公司ADW 4.7后處理工作站，對薄層數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理分析，采用 MDCT的多平面重建(multiplannar reformation，MPR)、曲面重建(curved plannar reformation， CPR)、容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering， VR)、最大密度投影(maximum intensity projection， MIP) 等后處理技術(shù)觀察病變的各項特征，包括主動脈近端破口的位置、內(nèi)膜撕裂的病變范圍、內(nèi)膜片位置等情況，并測量破口的內(nèi)徑大小以及近端破口距離左鎖骨下動脈開口的距離。對主動脈夾層破口位置的確定，以及夾層病變累及范圍的評估，數(shù)據(jù)的測量，均由2名高年資的影像診斷醫(yī)師獨立完成，最后綜合其評價結(jié)果，對破口大小及距離左鎖骨下動脈開口的距離取測量平均值。

1.4 評價指標(biāo) 記錄幾種后處理方法對破口顯示的敏感度，并測量破口的最大內(nèi)徑；測量破口距離左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)側(cè)的距離(D)；MDCT各種后處理技術(shù)測量的距離與術(shù)中DSA測量的金標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。在MDCT重建后處理圖像上利用MPR多層面重組找到破口顯示的最佳矢狀位，測量破口的最大內(nèi)徑，并記作MPR-破口大小(MPR-crevasse width，MPR-W)；在CT軸位斷層圖像上找到顯示破口最清晰、內(nèi)徑最大的層面測量破口大小，并記作CT軸位-破口大小(CT-crevasse width ，CT-W)；在VR圖像找到顯示破口最佳的層面測量破口大小，并記作VR-破口大小(VR-crevasse width ，VR-W)。在MPR矢狀位沿主動脈外側(cè)緣測量破口距離左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)側(cè)緣的距離，并記作MPR-外緣距離(MPR- outer distance ，MPR-OD)；在MPR矢狀位沿主動脈內(nèi)側(cè)緣測量破口距離左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)側(cè)緣的距離，并記作MPR-內(nèi)緣距離( MPR-inside of the distance，MPR-ID)；在VR圖像測量破口距離左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)側(cè)緣的距離，并記作VR-測量距離(VR- distance ，VR-D)；患者術(shù)中DSA測量的破口距離左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)側(cè)緣的距離記作DSA-測量距離(DSA- distance ，DSA-D)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，率的比較采用χ2檢驗或校正的χ2檢驗，兩兩比較采用χ2檢驗分割法；計量資料用M(P25，P75)表示，多組間比較用Friedman檢驗，兩兩比較采取Wilcoxon Signed Ranks 檢驗；兩變量相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計數(shù)資料兩兩比較時，檢驗水準(zhǔn)調(diào)整為0.05/6=0.0083或0.05/3=0.0167。

2 結(jié)果

2.1 MDCT不同后處理技術(shù)對主動脈夾層破口的顯示情況比較 MPR、CPR均可清晰的顯示20例患者破口位置，敏感度 100.0%(20/20)，對夾層動脈瘤真假腔及內(nèi)膜片均能清楚的顯示；VR清楚的顯示18例破口的位置，2例患者無法清晰顯示破口位置，敏感度90%(18/20)；MIP對20例患者均無法清晰的顯示破口位置，敏感度為0%；4種不同的MDCT后處理技術(shù)對破口敏感度之間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=70.792，P<0.001)。見圖1～3。

2.2 MPR圖像、VR圖像及CT軸位斷層圖像測量破口的大小的差異性 CT-W為5.800(4.200,5.800)mm，MPR-W為6.600(4.575,12.400)mm，VR-W為10.250(6.175,15.625)mm，三者間差異有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=29.342P<0.001)；VR-W與CT-W、MPR-W比較差異具有統(tǒng)計學(xué) (Z=3.702,P<0.001；Z=3.659,P<0.001)。CT-W與MPR-W之間進(jìn)行Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CT-W、MPR-W兩者之間相關(guān)系數(shù)為0.963(P<0.001)。

2.3 MPR圖像及VR圖像測量夾層破口距離左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)側(cè)距離的結(jié)果 MPR-ID為16.750 (9.675,20.375) mm，MPR-OD為27.000(16.450,36.850)mm，VR-D為23.500(17.025,35.425)mm，DSA-D為28.000(12.000,46.750)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=27.900,P<0.001)；MPR-ID、MPR-OD、VR-D分別與DSA-D的比較，MPR-ID短于DSA-D(Z=3.659,P<0.001)，MPR-OD、VR-D與DSA-D差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.336,P=0.737;Z=0.747,P=0.455)。見圖4、5。MPR-OD、VR-D分別與DSA-D之間進(jìn)行Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，MPR-OD、VR-D與DSA-D的相關(guān)系數(shù)分別為0.855(P<0.001)、0.828(P<0.001)。

圖1 MPR圖像可清晰的顯示破口的位置

圖2 CPR圖像可清晰的顯示破口的位置

圖3 MIP圖像顯示破口較模糊，不能準(zhǔn)確定位破口的位置

圖4 MPR圖像沿主動脈外側(cè)緣測量及主動脈內(nèi)側(cè)緣測量破口距離左鎖骨下動脈開口距離

圖5 VR圖像測量破口距離左鎖骨下動脈開口距離

3 討論

主動脈夾層的主要臨床癥狀是患者突然出現(xiàn)劇烈的撕裂性疼痛，放射至背部及腹部，若臨床診治不及時，其2周內(nèi)病死率可達(dá)到80%[7-9]。所以臨床對主動脈夾層的及時診斷及選擇合適的治療方案尤為重要。

隨著MDCT技術(shù)的發(fā)展，其多種強大的后處理技術(shù)給臨床工作提供了有力的支持，在準(zhǔn)確、快速評估主動脈夾層方面起著重要作用[10-11]。MPR技術(shù)可以進(jìn)行各角度和方向的旋轉(zhuǎn)、重建，可以多個方位顯示內(nèi)膜破口的位置，全程顯示病變，能夠較容易地進(jìn)行主動脈夾層相關(guān)數(shù)據(jù)評估與測量。MDCT不同的后處理技術(shù)各有優(yōu)勢。MIP對管壁的鈣化有較好的顯示能力，但MIP 對解剖結(jié)構(gòu)的顯示較弱，無法顯示病變內(nèi)部細(xì)節(jié)；VR 技術(shù)可以將血管的整體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行較好的顯示；CPR 技術(shù)能夠較好顯示被其他組織遮蓋的內(nèi)膜片形態(tài)、真假腔大小[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，MPR 、CPR對夾層內(nèi)膜破口的敏感度均為100%；VR對內(nèi)膜破口的敏感度為90%，其中2例無法清晰的顯示破口位置，可能與破口位于主動脈后側(cè)壁，破口細(xì)小有一定的關(guān)系；MIP對內(nèi)膜破口的敏感度為0%。 MPR、CPR對內(nèi)膜破口的敏感度顯著高于MIP。國內(nèi)有文獻(xiàn)[14-15]報道，MPR 和 CPR 顯示破口的敏感性可達(dá)80.9% 和 85.7%，低于本研究結(jié)果，可能跟本研究樣本量較小有關(guān)。

根據(jù)Stanford分類法，將AD分為A型和 B 型，A 型是指夾層破口位于升主動脈，B型指夾層破口位于降主動脈并向遠(yuǎn)端蔓延。Stanford A型是手術(shù)的絕對適應(yīng)證；無并發(fā)癥的 Stanford B 型，部分觀點主張保守治療，但 5 年后有 50%可出現(xiàn)疾病進(jìn)展、急性破裂以及死亡等風(fēng)險，基于此，目前國內(nèi)臨床醫(yī)生對主動脈夾層多采取更為積極的治療措施[16-18]。近年來，主動脈覆膜支架植入術(shù)在AD中得到廣泛的應(yīng)用，特別是Stanford B型，但其對AD影像學(xué)指征具有嚴(yán)格的要求[19]。在行覆膜支架植入術(shù)之前對主動脈夾層破口的位置、大小以及破口距離左鎖骨下開口的距離等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確測量，可以更加準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床醫(yī)生對AD進(jìn)行術(shù)前評估，并以此判斷是否適合覆膜支架植入術(shù)治療，特別是破口距離左鎖骨下開口的距離直接決定覆膜支架的大小、長度的選擇[20]。MDCT術(shù)前有多種后處理圖像可以進(jìn)行數(shù)據(jù)測量，但很少有文獻(xiàn)報道哪種方法測量的數(shù)據(jù)更加接近AD術(shù)中DSA測量值。本研究結(jié)果表明，在CT軸位圖像與MPR圖像測量破口大小，2種方法測量的結(jié)果之間無差異性，測量結(jié)果均明顯小于VR圖像測量結(jié)果。國內(nèi)有文獻(xiàn)[15]報道，VR對AD破口的顯示準(zhǔn)確率較低，所以本研究推薦術(shù)前在CT軸位圖像或MPR重建圖像上測量AD破口大小。MPR矢狀位沿主動脈內(nèi)側(cè)緣測量破口距離左鎖骨下動脈開口距離明顯小于術(shù)中DSA測量值。VR圖像測量的結(jié)果與DSA測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)為0.828；MPR矢狀位圖像沿主動脈外側(cè)緣測量破口距左鎖骨下動脈開口距離跟DSA測量數(shù)據(jù)最接近，相關(guān)系數(shù)達(dá)0.855，本研究推薦術(shù)前利用此方法測量破口距離鎖骨下動脈的距離。

綜上，利用本研究MDCT后處理技術(shù)測量AD破口相關(guān)數(shù)據(jù)，能夠更加精準(zhǔn)的指導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行術(shù)前評估。